Rapport fait au nom de la commission spéciale sur le projet de loi relatif à la bioéthique

Table ronde sur les greffes d'organes ou de cellules à partir de donneurs vivants avec la participation de :
M. le Professeur Gérard BENOÎT, Secrétaire général
de la société française de transplantation,
M. le Professeur Marc-Olivier BITKER, Unité de transplantation rénale
et pancréatique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris),
M. le Professeur Olivier BOILLOT, Unité de transplantation hépatique, Hôpital Edouard-Herriot (Lyon),
M. le Professeur Jean-Paul COUETIL, Service de chirurgie cardiaque, Hôpital Bichat (Paris),
M. le Professeur Didier HOUSSIN, Directeur général de
l'Etablissement français des greffes,
M. le Professeur Henri KREIS, Unité de transplantation rénale,
Hôpital Necker-Enfants malades (Paris),
M. le Professeur Jean-Paul SOULILLOU, Président du Conseil scientifique de l'Etablissement français des greffes,
M. le Professeur Jean-Paul VERNANT, Service d'hématologie clinique,
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris),
M. Régis VOLLE, Président de la Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux (FNAIR)

(Extrait du procès-verbal de la séance du 19 décembre 2001)

Présidence de M. Alain Claeys, rapporteur,
puis de M. Bernard Charles, président

M. Alain Claeys, rapporteur.
- Mesdames, messieurs, le projet de loi relatif à la bioéthique prévoit d'élargir la catégorie des donneurs vivants notamment en ouvrant cette possibilité aux personnes entretenant avec le receveur des liens étroits et stables, de nature à garantir le respect des principes généraux du consentement libre et éclairé et de la gratuité. Cet élargissement se situe dans le contexte particulier d'un manque de greffons, ce qui peut représenter d'ores et déjà un argument pour le développement des greffes avec donneur vivant.

D'autre part, il existe dans le monde une grande diversité concernant la pratique de ce type de greffe. En 1993, aux Etats-Unis, par exemple, ce type de greffe représentait 40 % du total des greffes. Cette proportion n'était que de 4 % en France.

Mais cette pratique divise, semble-t-il, la communauté médicale et nous sommes là pour en discuter. En effet, pour certains, le premier des principes médicaux est le " ne pas nuire ". Comme l'écrit le professeur Couetil dans la revue Le Courrier de la transplantation, " Le risque vital et fonctionnel pour le donneur vivant doit toujours être vivant dans nos préoccupations et nos décisions, et reste le facteur limitant essentiel de cette activité de transplantation ".

Il nous appartient donc d'entendre les différents arguments en présence. Je remercie mes collègues et nos invités de participer à cet échange de vues.

Permettez-moi de vous présenter rapidement nos intervenants et je demanderai ensuite à chacun d'eux d'intervenir cinq minutes avant que nous n'engagions le débat.

M. le professeur Gérard Benoît est chirurgien transplanteur au service d'urologie du centre hospitalier universitaire de Bicêtre et secrétaire général de la Société française de transplantation. Il nous présentera les arguments scientifiques et médicaux qui militent en faveur d'un don d'organes entre personnes vivantes.

M. Jean-Paul Soulillou est président du Conseil médical et scientifique de l'Etablissement français des Greffes. Il dirige le centre de transplantation rénale de Nantes, le plus important de France. Il nous fera un état des lieux du don entre vivants, en termes de donneurs et de receveurs, quels sont les principaux bénéficiaires du don d'organe avec donneurs vivants et avec quels résultats.

Puis nous aborderons les aspects plus spécifiques des greffes à partir de donneurs vivants, selon les organes greffés.

Nous entendrons le professeur Bitker, responsable du programme de transplantation rénale et pancréatique et coordonnateur de l'enseignement de néphrologie de l'UFR de la Pitié-Salpêtrière. Il dressera un état des lieux de la transplantation rénale en France et abordera l'évaluation des résultats de cette pratique, les problèmes éthiques qu'elle soulève, en terminant par des propositions de modifications, s'il l'estime nécessaire.

M. Henri Kreis, professeur de néphrologie à l'université de Paris, est chef du département de transplantation d'organes à l'hôpital Necker. Il abordera les aspects particuliers de la transplantation rénale chez les jeunes enfants et il nous exposera les problèmes spécifiques liés à cette population.

M. Olivier Boillot, professeur de chirurgie digestive et responsable de l'unité fonctionnelle de transplantation hépatique de l'hôpital Edouard Herriot à Lyon, nous exposera les caractéristiques de la transplantation hépatique avec donneur vivant, tant en termes de comparaison avec les greffes à partir de greffons cadavériques, la pratique à l'étranger et les perspectives de cette pratique.

M. le professeur Jean-Paul Couetil est chirurgien au service de chirurgie cardio-vasculaire de l'hôpital Bichat-Claude Bernard et rédacteur en chef de la revue Le Courrier de la transplantation. Il nous donnera un aperçu de la transplantation lobaire pulmonaire à partir de donneurs vivants, ses implications et ses résultats ainsi que les problèmes éthiques particuliers qu'elle soulève, compte tenu du taux élevé de mortalité chez le receveur, 30 % par an. C'est donc un sujet extrêmement important.

M. Jean-Paul Vernant, chef du service d'hématologie clinique du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, est professeur en hématologie. Il nous expliquera les particularités du recours à la greffe des cellules souches hématopoïétiques que le projet de loi prévoit d'insérer dans la catégorie des tissus et cellules et non plus des organes. C'est là une modification du projet. L'évolution des techniques nécessite donc un cadre juridique garantissant la protection des patients tout en permettant de s'adapter.

M. Régis Volle, président de la fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux nous présentera le point de vue des patients en attente de greffe.

M. Didier Houssin, directeur général de l'établissement français des greffes abordera les aspects juridiques et éthiques liés aux dons en matière d'incitation, d'information et de consentement. Il nous résumera les propositions de l'Etablissement français des greffes pour améliorer la législation.

Je dois excuser le professeur Cochat, spécialiste de transplantation rénale chez l'enfant à l'hôpital Edouard Herriot à Lyon. Il aurait souhaité participer à notre table ronde mais il nous prie de l'excuser, n'ayant pu reporter une consultation.

M. Jean-Michel Dubernard. - Je souhaite m'adresser à mes confrères pour leur expliquer que depuis dix-huit mois nous avons eu toute une série d'auditions et d'ailleurs certains ont déjà été auditionnés par notre groupe. L'impression que j'ai eue de la part de mes collègues, parlementaires cette fois, est que les informations qui leur sont parvenues, soit en faveur soit contre la transplantation à partir d'organes prélevés chez le donneur vivant, étaient incomplètes, pas tout à fait objectives et surtout pas tout à fait étayées par un raisonnement établi sur l'expérience d'un certain nombre de groupes.

Je me sens, étant juge et partie, incapable d'être objectif ! Mais quand j'ai entendu ce que j'ai entendu sur les aspects positifs de la transplantation à partir de donneurs vivants - être greffé sans trop attendre, avoir des résultats incontestablement supérieurs - et sur les aspects négatifs - les risques encourus par le patient, les dérapages potentiels vers le commerce d'organes ...- j'ai eu l'impression que tout cela n'était pas tout à fait bien " métabolisé " par mes collègues députés. Ils avaient reçu des informations, certes, mais ces informations n'étaient pas assez complètes et ne reposaient pas sur un socle solide.

Telles sont les raisons qui m'ont poussé à demander à M. Claeys d'organiser cette réunion. C'est l'état d'esprit dans lequel il faut que vous répondiez, me semble-t-il, pour qu'à la fin de cette réunion, on sache si, oui ou non, nous prenons une position claire.

M. Alain Claeys, rapporteur.
- Nous sommes donc dans " une session de rattrapage ".(Sourires) En tout cas, cette table ronde est utile. La commission a souhaité approfondir un certain nombre de sujets et notre collègue Dubernard a raison. C'est ce que nous avons fait sur le clonage thérapeutique par une audition particulière, laquelle était souhaitée par lui et elle était souhaitable.

M. Gérard Benoît.
- Quelles sont les greffes possibles ? Quel est le risque pour le donneur ? Quel est l'avantage en termes de résultats ?

(M. Benoît commente une série de diapositives.)

Trois greffes sont possibles : pulmonaire, hépatique et rénale. Je me suis basé sur les registres français, américains et européens pour vous répondre.

Des greffes pulmonaires sont faites aux Etats-Unis. Cent receveurs ont été greffés avec deux personnes de leur entourage, chacune ayant donné un lobe. Sur cette série, aucun risque pour le donneur. M. Couetil vous en reparlera sans doute en détail tout à l'heure.

Le choix, c'est le registre européen. Ce diagramme vous montre la grande augmentation des donneurs vivants faits chez les adultes en transplantation hépatique en Europe.

Il y a eu quatre décès sur 430 donneurs vivants de foie en Europe. Vous pouvez lire les causes. M. Boillot pourra entrer dans le détail. On voit bien que le risque est de près de 1 % lorsqu'il s'agit de donneurs vivants de foie.

On voit l'avantage qu'il peut y avoir pour les receveurs. Cette courbe du registre européen - elle date d'une semaine environ - montre en haut la courbe des donneurs vivants ; la courbe intermédiaire est celle qui concerne la coupure du foie en deux pour faire deux greffes ; la courbe du bas est celle des donneurs cadavériques. Les résultats montrent que les greffes faites à partir de donneurs vivants sont supérieures à celles faites avec des cadavres.

Nous avons donc vu le poumon et le foie. Pour le rein, Didier Houssin pourra vous exposer les chiffres de l'Etablissement français des greffes. Je vous indique ici les chiffres qui montrent la survie du greffon en France avec un avantage aux greffes faites à partir du vivant par rapport à celles faites à partir de cadavres.

Pour la mortalité, j'ai retrouvé le chiffre classique, établi par Najarian : 20.000 greffes et 0,03 % de décès. Les décès sont donc possibles mais ils sont rares.

Un chiffre m'a énormément surpris d'autant que je ne le connaissais pas. En allant dans le registre américain, j'ai vu les derniers chiffres de demi-vie du greffon fait aux Etats-Unis. Un rein sur deux est efficace. Il est de dix ans pour les reins prélevés chez des cadavres, de dix-sept ans quand le rein est prélevé dans l'entourage non familial, de seize ans quand c'est un frère et beaucoup plus quand c'est un HLA identique mais, à mon avis, ces chiffres sont sujet à caution.

D'après ces chiffres du registre américain, on voit donc bien que les donneurs vivants donnent une demi-vie du greffon supérieure à celle des reins de cadavres.

Cette diapositive fait apparaître en jaune l'augmentation des greffes faites aux Etats-Unis ; la courbe en vert est celle du nombre de greffes faites à partir de reins de cadavres : pas d'augmentation ; la courbe rouge fait apparaître une augmentation des dons du vivant.

Que montre ce tableau compliqué et brut qui est sur Internet ? Il montre les greffes avec des vivants et des non-apparentés. Il y a aussi celles que j'accepte volontiers, la famille, les épouses et les amis. En pratique, cette augmentation permet de distinguer deux parties : la famille, les épouses, les concubins, les Pacsés, c'est-à-dire des personnes qui ont déjà des "contrats" avec leur partenaire ; puis les amis, pour lesquels les choses me paraissent plus complexes.

Malgré tout, on voit qu'une augmentation a été possible et qu'il faut y réfléchir.

En 1998, la société dont je fais partie avec beaucoup de mes collègues ici avait réfléchi aux problèmes de la loi de bioéthique. Nous avions insisté sur quelques points.

Il fallait que les pouvoirs publics participent à l'information à la fois sur le don du cadavre et sur le don du vivant.

Il fallait étendre le don plus largement à la famille génétique et aussi aux personnes émotionnellement liées - époux, concubins et Pacs - et bien sûr garder un contrôle juridique sérieux et important de cette procédure.

Tels sont les quelques points sur lesquels je voulais insister.

M. Jean-Paul Soulillou.
- Monsieur le rapporteur, pour suivre plus spécifiquement les questions que vous aviez suggérées dans votre courrier, je vais essentiellement parler du rein. D'autres collègues sont plus compétents que moi pour parler d'autres organes.

Je voudrais redire des choses que vous connaissez certainement déjà et évoquer quelques points simples.

La spécificité française par rapport au faible nombre de transplantations à partir de donneurs vivants devient un peu emblématique, parce que l'on compare toujours classiquement la France aux Etats-Unis, laquelle est maintenant isolée en Europe. Nos collègues suisses - qui ne sont pas réputés pour être des têtes brûlées - réalisent plus de 50 % actuellement ; cela démarre aussi en Angleterre. La France partage avec l'Espagne des chiffres inférieurs à 5 %.

Je ne crois pas que ce chiffre soit un signe de prudence mais je l'analyse comme un manque.

M. Houssin reviendra sur le fait que va paraître une information très importante issue de l'Etablissement français des Greffes, information qui va certainement changer les choses. Cela dit, elles évoluent déjà en France et à mon sens le chiffre sera cette année de 10 %. Une fois cette barre dépassée, nous le savons, les choses décollent.

Nous sommes donc dans une période intermédiaire où la France va certainement rejoindre le peloton des autres pays.

A ce titre là, j'attire votre attention sur le fait que cette loi que nous attendons tous va nous engager pour très longtemps, peut-être une décennie. Certaines choses nous paraissent maintenant quelque peu curieuses techniquement. C'est par exemple la possibilité de pouvoir permettre des échanges entre familles différentes, lorsqu'une transplantation n'est pas possible parce que la compatibilité des groupes sanguins ABO ne la permet pas.

J'attire votre attention ! Il va falloir permettre ces échanges car le but est de faire ce type de transplantation avec des gens motivés qui ont des liens forts. C'est leur droit de citoyen de pouvoir avoir accès à ce type de technique. Cela fonctionne aux Etats-Unis. Pour le moment en France ce n'est pas vraiment à l'ordre du jour mais cela le deviendra dans cinq-dix ans. Je crois que la porte doit être ouverte, évidemment avec un système de commission de régulation pour que nous puissions avoir un regard sur tous les aspects de ces échanges-là.

Deux autres points me paraissent importants.

La transplantation à partir de donneurs apparentés dans le domaine du rein réglerait pratiquement le problème français, problème énorme. Dans dix ans, il y aura plus de 7000 personnes en attente. Le coût financier est énorme mais le coût humain sera encore plus difficile à supporter. L'attente pourra durer dix ans pour des gens défavorisés. La transplantation à partir de donneurs vivants résoudrait donc une partie de ce problème.

C'est une pratique qui, quantitativement et qualitativement, est très importante. Il faut comprendre qu'elle permet d'augmenter les greffes mais aussi leur qualité. Les greffes durent plus longtemps, ce qui augmente l'effet simple du nombre.

M'étant intéressé à ce problème de transplantation à partir de donneurs vivants et pour avoir discuté beaucoup avec les malades, je sais que certaines familles sont choquées que notre pays ne leur offre pas cette possibilité. Des gens seraient prêts à donner un rein à l'intérieur de leur famille et ils sont choqués des difficultés qu'ils ont à pouvoir réaliser ce don. Comme vous le savez, certains essaient d'aller à l'étranger. Par delà le problème médical, se pose aussi cet important " problème citoyen ".

M. Marc-Olivier Bitker.
- Je veux insister sur plusieurs aspects.

Premièrement, la loi bioéthique de 1994 insistait énormément sur le recueil par le témoignage des proches de la volonté du défunt lorsqu'il s'agit de transplantation de rein de cadavre. Or il n'est probablement pas de meilleur témoignage que celui d'un vivant qui peut non seulement donner ou ne pas donner son accord mais surtout revenir sur un accord éventuel. Quelquefois, le rôle de l'équipe médicale est alors de faire que ce retour sur un accord préalablement donné soit non pas masqué mais présenté de telle sorte qu'il ne choque pas un éventuel receveur. Mais encore une fois, la première liberté est celle de s'exprimer quand on est vivant. Bien sûr, il faut s'assurer que le don du vivant n'est pas sous contrainte mais tel est aussi le rôle éventuellement des comités d'experts ou des comités de sages dont la Société française de transplantation avait vivement souhaité la création. En tout cas, je crois que le don du vivant est le meilleur don qui soit, d'autant que les choses ne se font pas en quelques heures, du moins en transplantation rénale. On prend le temps d'en parler à de nombreuses reprises et le futur donneur voit de nombreux membres de l'équipe médicale ou paramédicale.

Deuxièmement, si le devenir des donneurs - un des très gros problèmes éthiques posés par ce type d'activité - a pu faire l'objet de quelques craintes au début des années 1980, la plupart des équipes, dont la nôtre, ont travaillé sur ce sujet. En dehors de la mortalité péri-opératoire relevée dans l'étude de Najarian, il est actuellement prouvé de la manière la plus formelle qui soit, tant par les équipes américaines que par les équipes nordiques, où la transplantation rénale à partir de donneurs vivants est très répandue, que le devenir des donneurs est strictement identique à moyen et long termes à celui des gens n'ayant pas donné, par exemple de leurs frères et s_urs qui, eux, n'ont pas fait l'objet d'un prélèvement de leur vivant. Ils ont les mêmes maladies, la même incidence de problèmes de santé néphrologiques ou non néphrologiques. C'est maintenant une certitude scientifiquement assise et de nombreuses publications existent à ce sujet.

Troisièmement, la situation dans le monde nous met actuellement, nous, Français, dans une situation qui n'est pas particulièrement en avance dans ce domaine puisque, comme cela été dit tout à l'heure, aux Etats-Unis c'est, selon les centres, entre 40 et 60 % de transplantations rénales à partir de donneurs vivants. C'est 8 % en Europe, 25 à 40 % dans les pays nordiques. La France, avec 4 % pour le moment, est encore très en retard, probablement pour des raisons culturelles sur lesquelles nous reviendrons peut-être.

Je veux dire aussi à quel point, nous, transplanteurs rénaux, sommes actuellement frappés du fait de la pénurie de greffons d'origine cadavérique. Nous avons tendance à élargir les indications ou à diminuer les contre-indications au prélèvement d'organes chez les patients en état de mort encéphalique et nous sommes de temps en temps confrontés à des problèmes extrêmement difficiles pour décider de greffer ou de ne pas greffer un rein prélevé chez des sujets par exemple âgés ou ayant des pathologies, notamment vasculaires. C'est là un véritable problème et le devenir à moyen terme de nos greffés rénaux à partir de reins prélevés chez les patients en état de mort encéphalique est certainement un souci. Il serait en grande partie résolu par un élargissement des possibilités de prélèvement chez les sujets vivants.

Je crois qu'il n'est plus la peine de revenir sur l'intérêt qu'il y a à recevoir un rein HLA identique venant d'un frère ou d'une soeur. C'est la même chose pour des reins semi-identiques par rapport aux reins de cadavres. Mais il est particulièrement intéressant de voir les résultats publiés par une équipe nordique, en l'occurrence Ferhman-Ekholm et ses collaborateurs, étudiant le devenir des receveurs ayant reçu des reins de conjoint : les résultat sont encore supérieurs à ceux obtenus pour les malades ayant reçu des reins de frère ou de soeur HLA semi identique ou de leurs parents qui sont, par définition, semi identiques.

Notons un point qui fait parfois sourire les personnes de sexe féminin : ces résultats sont les meilleurs obtenus, à par le HLA identique, lorsqu'une femme donne à son mari, l'inverse n'étant pas tout à fait vrai. Souvent, les femmes s'immunisent contre leur mari à l'occasion des grossesses.

Actuellement, dans notre centre, la transplantation rénale à partir de donneurs vivants représente 20 % de l'activité. Nous avons commencé à développer ce programme en 1991 ; l'augmentation a été très régulière. Comme le disait précédemment Jean-Paul Soulillou, quand on a commencé, on est tellement impressionné par la qualité des résultats qu'on a envie de continuer. Actuellement, nous sommes donc à 20 %.

Je veux évoquer aussi l'aspect économique dont il est actuellement très à la mode de parler chaque fois qu'il s'agit de médecine. Le souhait de tous nos gouvernants, de quelque bord qu'ils soient, est que nous donnions le meilleur soin au moindre coût. Précisément, la transplantation rénale à partir du donneur vivant est un exemple absolument caractéristique des meilleurs résultats obtenus chez le patient malade, avec un coût moindre, puisque les épisodes de rejet, les complications liées à l'immunosuppression sont plus faibles que chez les patients recevant des reins de cadavre du fait que les reins greffés sont plus compatibles et de meilleure qualité.

Enfin, je veux dire à quel point j'adhère complètement aux propositions qui avaient été faites par la Société française de transplantation lors de ses assises en 1998. Nous pensions qu'il serait souhaitable d'élargir au conjoint la possibilité de greffes au sein de la famille cette fois-ci non génétique.

M. Jean-Paul Soulillou a posé le problème de savoir s'il ne faut pas aller un tout petit peu plus loin lorsqu'il existe des incompatibilités dans le système ABO. On pourrait très bien imaginer que, encore une fois sous le contrôle de comités de sages ou d'experts - je préfère le premier car les transplanteurs ont besoin de temps en temps d'être freinés ou contrôlés dans le bon sens du terme par des gens sages - cette possibilité soit élargie aux beaux-frères ou aux belles-s_urs, dans certains cas particuliers et après une étude soigneuse. Bien entendu, il est fondamental que le caractère de conjoint ne soit pas seulement établi par le fait qu'ils ont signé un papier mais aussi par une véritable vie de conjoint, témoignages à l'appui. Ce point me paraît important mais c'est là le rôle des comités de sages.

La SFT avait aussi pensé que dans certains cas particuliers, notamment lorsque les grands-parents sont très jeunes, les reins de grands-parents pouvaient être utilisés. Nous étions un peu réticents et même assez réticents à la transplantation entre donneurs vivants sans relations génétiques, lorsqu'ils sont simplement amis. Mais ce point peut certainement être rediscuté probablement au cas par cas et sous le contrôle de comités de sages.

M. Henri Kreis.
- Mesdames et messieurs les membres de la commission, vous aurez probablement compris au cours des auditions précédentes que les intérêts qui gouvernent chacun d'entre nous sont fondamentalement différents et que la manière de présenter les données n'est pas fausse mais souvent sortie de son contexte et donc avec l'introduction de biais.

Je veux d'abord régler plus particulièrement la question des enfants sur laquelle vous m'avez demandé mon avis. Je crois que cette question ne pose aucun problème, en particulier lorsque le don provient d'un parent du premier degré. Il est clair qu'il ne peut y avoir aucune suspicion, aucun doute sur la volonté d'un parent de donner un organe à ses enfants. La surprise tient plutôt au fait qu'il n'y a pas 100 % de dons pour les enfants. Les propositions de ces dons sont inférieures à 50 %, ce qui met déjà une certaine réserve sur la valeur du don dans d'autres circonstances que celle du parent à l'enfant. Mais laissons de côté ce problème qui, à mon avis, est simple et sur lequel tout le monde sera sans doute d'accord, et revenons au problème plus général des transplantations pour des personnes adultes.

Il faut se mettre dans un contexte différent selon que l'on est en période de pénurie ou en période de non pénurie. Les résultats qui vous ont tous été présentés aujourd'hui sont tous des résultats observés en période de pénurie. Qu'est-ce que cela change ?

En période de pénurie, on utilise des organes de moins bonne qualité que lorsqu'on n'est pas en période de pénurie. Depuis dix ans, nous utilisons de plus en plus d'organes dits marginaux. Cela veut dire qu'ils proviennent de donneurs âgés, présentant déjà lorsqu'on les transplante des lésions plus ou moins sévères. Mais si nous nous reportons aux années de non-pénurie - il y a quinze ou vingt ans, voire plus - on s'aperçoit que les reins provenant de donneurs décédés de morts encéphalique avaient une qualité de survie qui était identique à celle des donneurs vivants, sauf les donneurs qui sont HLA identique, lesquels représentent 25 % simplement de la fratrie. Tous les autres reins avaient des survies qui étaient identique à ceux obtenus avec les organes prélevés sur des donneurs morts.

Faut-il donc aujourd'hui, en période de pénurie, prendre des décisions définitives ? Personnellement, je pense que non. Les décisions que nous devons prendre actuellement doivent être à terme et à court terme. D'autre part, on ne peut pas désincarner le problème du prélèvement sur donneur vivant de l'ensemble du problème de la transplantation d'organes ou même de l'ensemble de l'utilisation du corps humain.

Le problème de la transplantation d'organes dans son ensemble doit envisager à la fois le cadavre et le donneur vivant. On dit aujourd'hui, et tout le monde accepte l'idée, que nous sommes en période de pénurie. Cette pénurie est-elle réelle ou est-elle simplement de fait, parce que l'on ne va pas chercher, parce que l'on ne s'est pas donné les moyens d'obtenir les bons donneurs, les bons organes et de les obtenir tous ?

Ce problème a été pris en mains par les transplanteurs depuis 1969 ou 1970. Cela a été probablement une bonne chose au départ et une erreur par la suite. Ce n'est pas aux médecins de régler ces problèmes. Aujourd'hui, la collecte des organes est devenue un problème de société et à mon avis c'est à la société de décider de deux choses. D'une part, veut-elle des transplantations d'organes, veut-elle que l'on utilise le corps humain pour le bénéfice de ses membres ? Si la réponse est positive, c'est à la société de dire comment elle veut que l'on donne et que l'on collecte les organes.

Il a plusieurs manières de faire mais je pense que nous devons aujourd'hui constater que le don d'organes, qui a été la base du système de pensée des transplanteurs depuis trente ans a abouti à l'échec d'aujourd'hui. Je pense donc qu'en parallèle au problème du donneur vivant, on ne peut pas ne pas mettre en route une réflexion sur la collecte des organes en général et, en particulier, revoir la manière dont nous avons agi depuis trente ans, se demander s'il n'y a pas une autre voie qui nous permettrait d'augmenter la collecte des organes cadavériques et la collecte des organes de bonne qualité, de telle sorte que cette fois-ci nous n'aurions plus besoin de prélever des organes sur des donneurs vivants.

Il ne faut pas oublier que même si la mortalité est faible, la mortalité existe et, lorsqu'elle survient dans une équipe, c'est quelque chose de dramatique. Notre collègue Jean-Michel Dubernard pourra éventuellement témoigner sur ce point.

J'insiste sur le fait que la période de pénurie est une mauvaise période pour prendre ce genre de décisions, surtout si elles doivent être prises de façon prolongée, pour longtemps.

M. Olivier Boillot.
- La transplantation hépatique est une transplantation très lourde, qui est compliquée du point de vue technique et qui est souvent faite chez des malades en très mauvais état général, souvent en urgence.

(M. Boillot projette une série de transparents qu'il commente.)

Je situe rapidement le contexte de la transplantation hépatique en Europe. Un registre européen collige toutes les transplantations qui ont été faites depuis 1968. En décembre dernier, 42.000 transplantations avaient été réalisées, dont près de 8600 en France. Le nombre annuel de transplantations hépatiques évolue de manière assez exponentielle jusque dans les années 1998-1999 et il atteint un plateau lié principalement au manque d'organes.

Voici la courbe de la survie globale des patients transplantés du foie. De 1988 à maintenant, la survie des patients était autour de 80 % à un an et à 62 % à dix ans. La survie des greffons est un peu moins bonne puisqu'un certain nombre de patients doivent être retransplantés pour diverses raisons.

Considérant l'année de la transplantation, on peut noter une amélioration sensible des résultats dans les périodes récentes.

Cette diapositive montre l'acuité du problème des donneurs aux Etats-Unis. Les colonnes de gauche représentent le nombre de patients inscrits ; les colonnes en bleu représentent le nombre de donneurs ; la courbe jaune représente le nombre de transplantations. Il apparaît que la durée d'attente augmente ainsi que le nombre de décès avant transplantation.

C'est aussi ce qui se passe en France, à moindre échelle, comme vous le voyez, pour le nombre de transplantations réalisées et le nombre de patients inscrits. A droite, vous lisez le nombre de transplantations qui augmentent mais elles augmentent aussi parallèlement avec l'augmentation du nombre des patients inscrits. Par an, 8 à 10 % des patients meurent avant la transplantation. La colonne de droite représente le nombre de donneurs vivants qui ont été faits en France depuis 1995 et ils augmentent très légèrement.

Le foie est un organe unique alors que le rein est double. Par contre, le foie peut se diviser anatomiquement. La possibilité de greffer un receveur dépend principalement de son poids. Pour les petits enfants, il suffit de prendre une petite partie, par exemple 20 % du foie. Mais globalement il faut que le receveur reçoive une masse hépatique qui correspond au moins à 1 % de son poids corporel. Pour les adultes, il est nécessaire de réaliser une hépatectomie qui représente en général 60 % du foie du donneur, ce qui est un geste chirurgical plus lourd.

Je vous présente maintenant les résultats de la transplantation hépatique à partir de donneurs vivants en Europe, colligés par le registre européen d'octobre 1991 à décembre 2000. 33 centres sur 115 pratiquent la transplantation hépatique à partir de donneurs vivants. Pendant cette période, environ 530 transplantations ont été réalisées à partir de donneurs vivants, en Europe, dont 133 en France.

Le transparent suivant retrace l'évolution des centres en Europe qui se sont mis à faire des transplantations à partir de donneurs vivants : l'augmentation est graduelle depuis 1991.

Quels sont les patients qui bénéficient de la transplantation à partir de donneurs vivants, en Europe ? Initialement, c'était les enfants, ce qui était lié au fait qu'il existait peu de greffons pédiatriques. Petit à petit, ces enfants ayant été favorisés dans les règles de distribution des organes, le besoin s'est fait moins sentir d'utiliser les donneurs vivants. Par contre, les patients qui meurent sur la liste d'attente sont principalement des adultes. C'est la raison pour laquelle depuis trois ans environ se développe de manière relativement importante la transplantation à partir de donneurs vivants pour les adultes.

La relation entre donneurs et receveurs est marquée sur ce tableau. Nous constatons que finalement ce sont surtout des greffes intra familiales au premier degré mais que dans certains cas les grands-parents peuvent aussi donner.

Quel est le type de greffon utilisé ? Dans 37 % des cas, ce sont les foies droits qui correspondent à la plus grosse hépatectomie et les adultes sont donc principalement concernés. Comme M. Benoît vous l'a indiqué tout à l'heure, le taux de mortalité des donneurs était de 0,9 %. Dans notre centre, un donneur est mort l'année dernière et cette mort a été publiée dans les médias. Parfois, cela est difficilement contrôlable malheureusement.

Concernant les complications réversibles chez les donneurs, il faut dire que 83 % des donneurs n'ont pas eu de complications après l'intervention et 17 % ont eu des complications diverses qui, la plupart du temps, étaient réversibles.

Les indications sont à peu près comparables aux indications de transplantation chez les patients qui reçoivent un foie d'origine cadavérique. La différence serait peut-être que ce sont surtout les patients qui ont une cirrhose très évoluée et qui ne peuvent attendre la proposition d'un donneur cadavérique qui sont orientés préférentiellement vers la transplantation à partir de donneurs vivants.

Le transparent suivant fait état de la survie qui a déjà été évoquée précédemment. Il est vrai que la survie des donneurs vivants à long terme semble un peu meilleure que celle, d'une part, des patients transplantés à partir de donneurs cadavériques ou, d'autre part, de patients transplantés à partir de bipartition. Celle-ci consiste dans un foie cadavérique coupé en deux, ce qui permet alors de greffer deux personnes, la plupart du temps, un enfant et un adulte.

Voici la liste des centres qui ont contribué à ce registre du donneur vivant. En France, six à sept centres actuellement pratiquent d'une manière plus ou moins importante les transplantations à partir de donneurs vivants.

En résumé, la transplantation à partir de donneur vivant représente un progrès technique indéniable pour certains patients, avec un risque de décès sur dix. Comme je vous l'ai dit, ceux qui ont une cirrhose évoluée ou parfois certains cancers du foie qui ne pourraient pas attendre la proposition d'un donneur cadavérique. Il faut savoir que la durée d'attente est en France de l'ordre de six mois au minimum. Cela permet également de libérer d'autres greffons pour des malades qui n'ont pas la possibilité d'avoir un donneur vivant.

Les résultats en termes de survie sont au moins équivalents à ceux avec une transplantation à partir d'un donneur cadavérique et le risque de mortalité du donneur représente la limitation principale de la technique. Un grand nombre de précautions doivent être prises. Il faut que les équipes chirurgicales aient une expertise suffisante en transplantation et en chirurgie hépatique, que les indications soient bien choisies et que les informations soient données de manière complète et précise aux familles.

M. Jean-Paul Couetil.
- Je vous dirai quelques mots sur la transplantation pulmonaire et en l'occurrence sur la partie concernant les donneurs vivants.

La transplantation pulmonaire présente quelques particularités par rapport aux autres transplantations. D'une part, elle s'adresse à des patients dont le pronostic vital est menacé. L'enjeu est donc la vie du patient, bien entendu, contrairement à celle du rein mais de la même manière que la transplantation hépatique. D'autre part, la transplantation pulmonaire est certainement la plus récente au niveau de la chronologie ; elle s'est développée beaucoup plus récemment que les autres transplantations. Dès lors, l'expérience, notamment s'agissant des donneurs vivants, est beaucoup moindre en la matière.

Il n'y a que deux centres aux Etats-Unis qui transplantent de façon assez régulière les patients avec des donneurs vivants en matière de transplantation pulmonaire. Un centre a une assez grande expérience. Il n'a débuté qu'en 1991 et actuellement plus de 250 patients ont été transplantés. Les seules données que nous avons dans la littérature viennent des Etats-Unis et essentiellement de ce centre.

Le deuxième centre aux Etats-Unis est celui de Saint-Louis. Il a une soixantaine de patients transplantés et les résultats prêtent donc encore à caution car ce nombre n'est pas suffisant.

Depuis quelques années, à Paris, on a commencé à s'intéresser à l'hôpital Georges Pompidou au problème de la transplantation pulmonaire à partir de donneurs vivants et nous n'en avons transplanté que cinq. C'est cette année simplement que l'on s'est posé réellement le problème de la transplantation à partir du donneur vivant, avec le groupe de mucoviscidose.

Les indications en matière de transplantation pulmonaire pour les donneurs vivants s'adressent essentiellement aux patients atteints de mucoviscidose, des jeunes adolescents. On transplante les grands enfants après dix ans. Ce groupe représente à peu près 50 % des indications de transplantation pulmonaire en France. C'est vraiment le groupe le plus intéressé.

Je souhaite souscrire au propos du professeur Kreis s'agissant des donneurs vivants et des donneurs cadavériques. Néanmoins, en matière de transplantation pulmonaire, le pronostic vital est menacé et il y a une réelle pénurie d'organes cadavériques pour ces transplantations. Sur nos listes d'attente, à peu près un patient sur deux va mourir pendant l'attente de sa greffe. Le vrai problème est l'insuffisance de donneurs cadavériques.

Des efforts doivent être faits véritablement pour avoir de plus en plus de donneurs cadavériques, ce qui pourrait peut-être nous permettre de nous passer de donneurs vivants. Toutefois, il faut savoir qu'en France la demande en transplantation pulmonaire n'est pas énorme, à peu près de 100 cas par an. Par ailleurs, le poumon est un organe très fragile. Ainsi, parlant de prélèvement multi organes sur un donneur cadavérique, il faut savoir que par exemple par rapport à 100 reins prélevés, il y aura à peine 20 poumons qui pourront être prélevés du fait de la fragilité de cet organe.

Telles sont les particularités de la transplantation pulmonaire. Du fait de cette pénurie et de ces décès sur la liste d'attente, on s'est intéressé au donneur vivant. Mais, autre particularité, dans l'immense majorité des cas et en particulier pour les mucoviscidoses, ce dont on s'occupe essentiellement, il faut transplanter les deux poumons. Dans ce cas particulier, il faut deux donneurs vivants pour un receveur. Le problème éthique est donc très important, au vu des résultats à un an et à cinq ans de ces transplantations pulmonaires.

En pratique, techniquement, il faut prendre un lobe pulmonaire à l'un des donneurs et un autre lobe à l'autre donneur. En général, dans le contexte de la loi actuelle, c'est le père et la mère ou, éventuellement, le frère et la s_ur si ceux-ci sont majeurs. Cela pose un autre problème.

Quels sont les résultats sur les 250 cas recensés dans le monde actuellement ? Il est vrai qu'il n'y a pas eu un décès parmi les donneurs mais il y a fort à parier que lorsqu'on aura transplanté 500 ou 1000 receveurs il y aura au minimum un ou deux décès chez les donneurs. Ce problème du décès pour les donneurs se pose pour tous les donneurs d'organes, y compris pour le poumon, même s'il n'y en a pas actuellement.

Quelles sont les complications pour le donneur lui-même ?

Le fait de lui prélever un lobe pulmonaire ampute sa fonction pulmonaire de 20 % en moyenne, ce qui n'a aucune conséquence dans sa vie quotidienne. Sa vie est strictement normale. Les complications qui ont été décrites dans la littérature sont mineures jusqu'à maintenant mais il est évident qu'un jour, il y aura des complications majeures, ce qui est le problème de toutes ces opérations.

Qui, dans la famille, est susceptible de donner ?

Dans mes consultations, je traite essentiellement des enfants, souvent des adolescents et de grands enfants. Il est vrai que les parents, le père et la mère, sont toujours demandeurs. Ils sont très au courant et l'information passe très bien par exemple par le biais d'une organisation qui s'occupe de la mucoviscidose La plupart des parents d'enfants concernés savent qu'à peu près un enfant sur deux sur la liste d'attente va décéder. Ils sont donc souvent demandeurs, au minimum de l'information.

Un problème se pose lorsque l'un des parents n'est pas du même groupe que son enfant. On s'adressera alors éventuellement à un frère ou à une s_ur. Je crois que c'est là le problème le plus délicat que l'on a traité récemment. Sur le plan éthique, cela pose le vrai problème de demander à un grand frère ou à une grande s_ur.

Avec ma petite expérience - surtout technique mais aussi humaine - il me semble qu'étendre la possibilité de don vivant aux amis proches - à condition qu'ils soient vraiment reconnus comme des amis de longue date - pose moins de problèmes humains que dans une famille, lorsque le problème se retourne vers un grand frère ou une grande s_ur qui, visiblement, n'ont pas la même charge relationnelle que le père ou la mère. Dès lors, étendre - dans des conditions tout à fait particulières - les possibilités de don vivant peut-être à des amis, certainement aux oncles et tantes de ces adolescents mineurs, c'est-à-dire le frère ou la s_ur du père ou de la mère, me semblerait certainement souhaitable en matière de transplantation à partir de donneur vivant.

Enfin, comme l'a indiqué M. Kreis, s'il est bien de faire des transplantations à partir de donneur vivant, c'est encore mieux de ne plus avoir de pénurie vis-à-vis des donneurs cadavériques. Hélas ! le problème de la pénurie n'est pas un problème contingent puisque depuis que l'on fait des transplantations d'organes et en particulier du poumon on parle toujours de pénurie d'organes. Cela justifie amplement le don vivant.

M. Régis Volle.
- Je veux d'abord souligner la durée d'attente, extrêmement pénible pour les patients qui sont en dialyse aujourd'hui et qui nous donnent des témoignages parfois poignants. Il faut savoir que cette durée d'attente augmente progressivement et qu'elle risque encore d'augmenter dans les années à venir.

Ce qui nous choque, c'est qu'aujourd'hui il y a une possibilité de prélèvement chez le donneur vivant et que malheureusement cette possibilité est extrêmement peu fréquente. On a parlé de moins 5 %.

Je reviens sur les causes. Il est vrai que la loi bioéthique restreint à la famille proche ; le conjoint est concerné par la loi bioéthique - y compris par la dernière, telle qu'elle a été aménagée - uniquement en cas d'urgence.

Autre aspect qui n'est pas souvent abordé, cette possibilité de prélèvement chez le donneur vivant n'est pas proposée par de nombreuses équipes de néphrologues et même de transplanteurs. A notre avis, cela n'est pas normal.

Je crois qu'il est important de proposer cela, même avant la dialyse pour l'insuffisance rénale. A ce moment là, l'information qui sera faite auprès des patients et de leurs familles permettra d'avoir le temps d'y réfléchir, de se poser la question pour, le moment venu, donner vraiment un avis beaucoup plus autorisé et moins émotionnel.

Bien sûr, pendant la durée de la dialyse, cette nécessité de l'information sur les possibilités existantes et sur l'élargissement possible me paraît importante.

Pour illustrer mon propos, je me réfère à un article que nous avons publié en 1998 dans la revue que nous envoyons à tous nos adhérents, article qui reprend la position de notre fédération sur ces prélèvements chez les donneurs vivants. Il a suscité un abondant courrier. Je veux vous citer ce cas d'une femme jeune - 34 ans - parisienne d'origine qui est allée habiter à Saint-Etienne dernièrement. Lors de la parution dudit article, son compagnon - ce n'était pas son mari - a demandé au médecin la possibilité de faire bénéficier pour sa compagne de ce prélèvement. On lui a répondu par une fin de non-recevoir pour cause de la loi bioéthique.

L'intéressée nous dit qu'elle travaille actuellement à temps plein, qu'elle a un enfant de vingt mois qu'elle a eu en dialysant. Il est vrai que c'est une femme extrêmement courageuse qui, malgré cette dialyse pénible, avec une contrainte de vie considérable, combine quand même sa vie professionnelle et sa vie de famille. C'est quand même aussi une contrainte pour toute sa famille, pour son enfant, comme elle le dit très bien, et pour elle-même.

Ayant une responsabilité assez importante dans une entreprise d'export, elle est pénalisée dans son travail, notamment pour son déplacement du fait des dialyses. Dernièrement, elle a même perdu son travail car elle devait aller quelques jours, à la demande de son employeur, s'occuper des exportations en Chine, ce qu'elle n'a pas pu faire à cause du manque de possibilités de dialyse sur place.

Elle est donc confrontée à un problème énorme ainsi qu'elle le dit très bien en quelques lignes que je vous lis.

"Je suis pénalisée dans la construction de mon avenir et celui de ma famille. Nous souhaitons faire construire une maison mais comment présager de mon travail si je reste en dialyse ? Ma fatigue s'accumule de plus en plus et prendre un prêt sur vingt ans me condamne à tenir pendant tout ce temps. En aurai-je la force ?

"Mon compagnon, après lecture de votre article, m'a reparlé de son envie de me donner un rein. Ce geste d'amour, car c'en est un, est un espoir de retrouver une vie normale, rapidement, pour moi, pour lui et pour le bébé qui ne voit sa mère que par épisodes depuis sa naissance. Notre relation en pâtit forcément.

"Une mère souvent absente n'est jamais un bon début dans la vie d'un enfant, même si on lui explique et s'il connaît le centre de dialyse. Quelles sont nos chances par rapport à ce souhait de don dans un avenir proche ?"

C'est à cette question que vous devez répondre et cela me paraît très important. Ce témoignage est suffisamment parlant. Au sein de notre fédération, nous sommes très favorables à ce que l'on élargisse ces possibilités. Si demain tous les patients qui sont en liste d'attente de transplantation ont l'espoir d'être rapidement transplantés, je crois qu'ils auront une condition de vie bien meilleure.

M. Didier Houssin.
- Je veux d'abord décrire le paysage de façon un peu plus large. Si nous voulons véritablement un regard au niveau mondial de la pratique des greffes avec donneurs vivants, il convient de considérer d'abord que des greffes très fréquentes sont celles de cellules souches hématopoïétiques. En fait, l'échelle ne va pas de 5 % en France à 40 % aux Etats-Unis ou en Norvège ; elle est beaucoup plus large. C'est 100 % dans des pays qui ne font aucune greffe à partir de donneurs décédés et certains sont des pays développés. Je pense par exemple au Japon où les greffes de reins ne sont faites quasiment qu'à partir de donneurs vivants.

A l'autre extrémité de l'échelle, l'Espagne, le pays aujourd'hui le plus efficace en matière de prélèvements sur personnes décédées, fait 1 % de greffes de reins avec donneurs vivants.

Il me paraît important de souligner qu'il y a un lien entre le niveau d'efficacité du prélèvement sur personnes décédées et même sa simple réalité et la réalisation du prélèvement sur donneurs vivants, comme si ce dernier apparaissait quand même toujours un peu comme une solution de deuxième rang pour une raison bien compréhensible et qui a été largement expliquée : on expose un non-malade à un risque.

Par ailleurs, considérant les chiffres en France en tendance au fil des années, on observe effectivement une tendance en valeur absolue à l'augmentation des greffes avec donneurs vivants mais, comme cela a été indiqué, dans une proportion faible. Toutefois, pour certaines greffes - par exemple les greffes de foie - l'augmentation est rapide au cours des dernières années, en pourcentage. C'est là un élément qu'il faut certainement souligner et qui a d'ailleurs inquiété certains professionnels, notamment aux Etats-Unis.

Je souhaite aborder trois points, brièvement.

Premièrement, les aspects éthiques. J'aurai tendance à dire qu'il y a des demandes pressantes de la part de certains parents ou même de certains proches mais elles sont spontanément tout de même relativement rares. Ainsi, en sept ans d'existence, l'Etablissement français des Greffes n'a été sollicité que de façon extrêmement rare sur ce sujet. J'ai dû recevoir deux ou trois courriers de personnes s'insurgeant de cette situation alors que dans d'autres domaines l'Etablissement français des Greffes est volontiers le récipiendaire de ce genre de critiques ou de remarques.

Deuxièmement, je veux souligner le rôle absolument central des médecins. C'est volontiers l'attitude de l'équipe médicale ou chirurgicale qui détermine finalement la pratique. Vous avez en effet entendu des points de vue qui reflètent bien d'un côté une prudence - que l'on peut juger excessive - et de l'autre une tendance à agir que certains pourraient juger un peu plus hardie.

Du point de vue juridique, le projet en l'état, du moins tel que je l'ai vu, vise à élargir le cadre, lequel cependant aujourd'hui n'est certainement pas utilisé dans l'amplitude de ce qu'il offre. Ainsi, on pourrait faire beaucoup plus en France de greffes de rein à partir de parents proches qu'on n'en fait. C'est bien que le cadre juridique aujourd'hui ne contraint pas véritablement la pratique, sauf tout de même sur certaines parties qui sont des proches liés par un lien affectif, des grands-parents, des cousins qui voudraient donner mais ne peuvent pas. Toutefois, ils sont probablement assez peu nombreux à le faire spontanément. Si un médecin vient leur expliquer que c'est nécessaire et important, leur attitude peut varier.

Autre considération, si ce cadre doit s'élargir, je crois que ce doit être d'une façon bien mesurée, bien contrôlée. L'idée que le juge ait son mot à dire - mais un vrai mot à dire - et qu'un groupe suffisamment indépendant, quel qu'il soit, puisse se prononcer, en particulier sur les situations délicates, me paraît être une garantie. Ce qui fonctionne en France en matière de comités dits d'experts pour les prélèvements de moelle osseuse sur mineur ou en Grande-Bretagne pour les prélèvements de reins sur les donneurs vivants non apparentés donne des exemples dont on devrait pouvoir s'inspirer de façon raisonnable.

Troisièmement, je veux aborder la question du rôle de l'Etablissement français des greffes en matière d'information et éventuellement de promotion.

Jusqu'à ces derniers mois et ces deux dernières années, l'Etablissement avait un rôle presque obsessionnel en direction du prélèvement sur personne décédée. Il est vrai que tous les efforts ont été faits dans cette direction et d'ailleurs les pouvoirs publics ont largement contribué aux évolutions qui ont pu se faire. C'est d'ailleurs sous l'incitation de notre président de conseil médical et scientifique qu'il y a eu une prise de conscience que l'Etablissement devait peut-être faire plus en matière de donneurs vivants et déjà, dans un premier temps, sous l'angle de l'information. C'est la raison pour laquelle un document a été élaboré il y a assez peu de temps : "Insuffisance rénale - Et si la greffe à partir de donneur vivant était la solution ?"

Ce document est destiné aux malades, à leurs familles, aux médecins, aux associations de malades. Il s'inscrit un peu dans la lignée du très bon article qui avait été fait par la FNAIR il y a deux ans.

La question qui se pose ensuite est celle de savoir s'il faut aller au-delà de la simple information et jusqu'à une action de promotion, au même titre qu'on peut le faire actuellement dans le cadre du donneur décédé.

Cette question est extrêmement délicate de mon point de vue parce qu'il s'agit là vraiment de venir insérer un organisme public dépendant de l'Etat dans la relation la plus délicate qui soit entre le médecin et le malade. Dans mon esprit, cela reste un point d'interrogation. Est-ce que l'Etablissement français des Greffes doit avoir un rôle de promotion dans ce domaine ou simplement un rôle d'information ?

J'aurais tendance à penser comme le professeur Soulillou que le simple fait d'en parler modifie déjà les attitudes. Nous assistons aujourd'hui à une augmentation du nombre et du pourcentage des greffes à partir de donneurs vivants. Il faut peut-être laisser les choses évoluer dans un cadre juridique bien contrôlé, en espérant que les efforts faits du côté du donneur décédé et l'évolution qui sera observée du côté du donneur vivant permettront de mieux répondre aux attentes des malades, en sachant que de toute façon on n'arrivera jamais à avoir autant de greffons que de malades en attente. Du moins, il est possible de la minimiser.

M. Jean-Michel Dubernard.
- Je reconnais que je suis juge et partie mais je veux toutefois resituer le débat pour mes collègues parlementaires. Nous avons entendu des médecins qui, tous, essayent de faire le plus possible pour leurs patients, insuffisants rénaux, hépatiques, pulmonaires ou autres, et de leur éviter de mourir. La démarche qui vise à essayer d'élargir le plus possible le champ du don d'organe me paraît logique et normale de la part de médecins.

La situation se résume en réalité à deux problèmes. Les aspects positifs ont été très bien exprimés, en particulier par Régis Volle, avec la signification de l'attente pour des patients. Oui, le prélèvement à partir de donneurs vivants pourrait réduire l'attente mais dans des proportions relativement limitées, en fonction du champ d'ouverture de la greffe à partir de donneurs vivants.

J'essaye d'être le plus objectif possible. Oui, les résultats sont meilleurs à partir de donneurs vivants. Comme l'a très bien dit Henri Kreis, à l'époque où nous n'étions pas en pénurie et où les organes de cadavres que nous prélevions étaient "en bon état", les résultats étaient équivalents. Ce sont des éléments positifs.

Au plan des éléments négatifs, nous avons entendu évoquer la notion de risque : 1 % pour les greffes de foie à partir de donneurs vivants, soit une mortalité très élevée et qui ne se rencontre pas dans la plupart des gestes de chirurgie courante.

Ce sont aussi les complications qui sont souvent très mal chiffrées. Pour ma part, j'aurai une suggestion à faire à l'issue de la discussion. Olivier Boillot a présenté la situation très objectivement en indiquant le taux de 17 % de complications. Mais l'on ne connaît pas les complications de donneurs vivants de reins, par exemple, et nous ne disposons d'aucune étude récente et significative dans ce domaine. La notion de 1 mort sur 3000 pour le rein est très ancienne et elle mériterait d'être revisitée.

Je suis particulièrement sensible à cette notion de risque. Nous avons vécu l'an dernier la perte d'un donneur de foie à l'hôpital. Personnellement, en 1971, il y a trente ans, j'ai assisté au décès d'un donneur vivant. C'est une expérience particulièrement éprouvante, pour un médecin, de se sentir responsable du processus ayant abouti au décès d'une personne en bonne santé.

Un deuxième aspect négatif n'a pas réellement été abordé par les experts ici présents. C'est celui des potentielles dérives commerciales. C'est la fameuse "pente glissante" !

Un intervenant a dit qu'il fallait être tout à fait d'accord pour que les parents donneur leur rein aux enfants et le consensus est absolu. Encore que 50 % des parents ne le proposent pas, a -t-il ajouté ! Pour les frères et soeurs, pourquoi pas ? Jean-Paul Couetil a bien posé le problème pour le poumon.

Les cousins ? La compagne ? L'épouse ? Nous connaissons tous les dérives potentielles de ceux qui vont aux Etats-Unis épouser une femme pour avoir un rein. Ce sont des phénomènes connus. La pente glissante peut ainsi continuer. Après le cousin, pourquoi pas le cousin du cousin ou l'ami de l'ami ? A un moment ou à un autre, il y aura quand même des pressions. Elles existent, même si elles ne sont pas commerciales à proprement parler, avec échange d'argent.

Monsieur le président, j'aimerais que vous interrogiez mes confrères sur cette question de la dérive commerciale.

Mme Catherine Génisson.
- Nous pouvons remercier l'ensemble de la communauté scientifique qui s'est exprimée et qui nous a éclairés. Nous nous posons cette question dans un contexte indéniable de pénurie, plus que par le fait que la qualité des résultats sur donneurs vivants est due plus à la meilleure qualité des greffons. Les prélèvements sur cadavres font que nous avons des greffons de moins bonne qualité mais ce n'est pas le fait que le donneur soit vivant qui donne la qualité des résultats pour le receveur. Ce point me paraît important à acter.

En tant que législateur nous devons nous poser deux questions.

Comment allons-nous pouvoir étendre ce droit de prélèvement sur donneur vivant qui semble obligatoire et est-ce que nous allons faire cette extension du droit de façon limitée ou de façon illimitée ?

Au-delà de la prévention des dérives commerciales qui ont été exposées par notre collègue Jean-Michel Dubernard, comment faire en sorte que cette extension ne se " télescope " pas avec la nécessaire promotion de la poursuite de prélèvements de greffons sur cadavres ? Nous ne devons pas perdre de vue cette deuxième notion.

Jean-Michel Dubernard a évoqué la question des dérives commerciales possibles. A l'inverse, qu'en est-il à partir du moment où nous étendons la possibilité de prélèvements sur donneurs vivants ? Nous avons eu le témoignage de cette jeune femme qui souhaitait ardemment que son compagnon puisse lui donner un rein. Nous avons également entendu le message du professeur spécialiste des greffes pulmonaires. A partir du moment où nous étendons cette possibilité du prélèvement sur donneurs vivants, je souhaiterais entendre la communauté scientifique sur la façon dont elle conçoit la définition de "liens étroits et stables". On parle de mari et de femme, certes, mais compte tenu de la fragilité des couples, qu'est-ce que cela représente ?

Il y a aussi le concubinage et le compagnonnage. Nous avons aussi institué un nouveau mode relationnel avec le Pacs. Quelquefois, les liens d'amitié peuvent aussi être très forts. Les liens familiaux se situent aussi à des degrés autres que ceux des père-mère et frère-soeur.

Que faut-il entendre par "liens étroits et stables" ? Je souhaite que vous vous exprimiez, d'autant que certains d'entre vous ont parlé des droits des citoyens à pouvoir exprimer leur solidarité. Certains ont également évoqué un contexte de motivations très importantes d'échange et de partage.

M. Jean-Pierre Foucher.
- J'ai bien noté les résultats scientifiques.

S'agit-il d'envisager l'élargissement des donneurs vivants ? Le vrai problème est la pénurie de donneurs décédés. J'avais cru comprendre que selon les nouvelles dispositions mises en oeuvre, il fallait que la personne décédée ait fait connaître de son vivant qu'elle s'opposait à un prélèvement d'organes. Qu'en est-il dans la réalité ? Y a-t-il un nombre de donneurs éventuels important ? Si oui, le nombre de refus est-il important ? J'ai cru comprendre, d'apr&