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Croissance de l'enfant transplanté rénal : L'intérêt d'un donneur vivant

Mis à jour le jeudi, 07 juillet 2005 12:38 - Écrit par Yvanie le jeudi, 07 juillet 2005 12:38

20 juillet 2005, Le Quotidien du Médecin

Par rapport aux transplantations de rein de cadavre, les greffes chez l'enfant à partir d'un donneur vivant permettent une meilleure croissance à l'adolescence. Les mécanismes en cause dans ce phénomène ne sont pas encore parfaitement déterminés.
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Débit de filtration glomérulaire identique à 5 ans (S. Toubon)

La physiopathologie des troubles de la croissance chez les enfants insuffisants rénaux reste encore insuffisamment appréhendée. On sait en effet que des facteurs nutritionnels et hormonaux jouent un rôle, mais la part respective de ces différentes entités n'est pas connue. Tout au plus est-il possible d'imaginer que la malnutrition, l'apport inadéquat en calories et l'acidose métabolique puissent jouer un rôle direct sur la croissance au cours de la toute petite enfance. Ces mêmes phénomènes pourraient aussi être impliqués de façon indirecte au cours de l'adolescence du fait de leurs interactions avec la régulation des sécrétions en hormone de croissance (GH) et en IGF1 (Insulin-like Growth Factor 1).
Les adolescents souffrant d'insuffisance rénale se révèlent insensibles à la GH, en partie du fait d'une baisse des protéines de transport de l'IGF1 et de la GH circulante, de troubles de la signalisation des récepteurs à la GH et d'une augmentation progressive des niveaux de protéine de transport de l'IGF. Dans ces conditions, la restauration de la fonction rénale par transplantation d'organe à partir de donneur vivant ou d'un rein de cadavre permet, du moins en partie, de rétablir des meilleures possibilités de croissance.
A l'heure actuelle, il est conseillé de suppléer les enfants avec de l'hormone de croissance injectable durant les années d'insuffisance rénale chronique et de procéder, dès que la maladie atteint un stade avancé, à une greffe rénale. Néanmoins, la transplantation s'accompagne de la prescription de stéroïdes. Or ces médicaments interagissent avec l'axe GH/IGF1 et ont un effet direct d'inhibition de croissance osseuse. C'est pour cette raison que certains néphrologues privilégient la mise en place d'un traitement par corticostéroïdes de façon alternée, mais cette approche s'accompagne d'une majoration des risques de rejet.

Un traitement immunosuppresseur.

Afin de préciser si le type de transplantation - à partir de donneur vivant ou cadavérique - influe de façon notable sur les possibilités de croissance des enfants insuffisants rénaux, une équipe de néphrologues allemands a suivi pendant au moins cinq ans après une greffe 51 enfants (30 ayant reçu une greffe avec donneur vivant et 21, une transplantation de rein de cadavre). Dans le premier groupe, les enfants étaient âgés en moyenne de 8,4 ans, alors qu'ils avaient 7,1 ans en moyenne dans le second groupe. L'âge moyen des donneurs était de 19 ans dans le premier groupe, contre 27 ans dans le second. Aucune greffe n'a été effectuée en utilisant un rein d'enfant. Tous les patients ont reçu un traitement immunosuppresseur : predinosolone et ciclosporine A pour 36 enfants et prednisolone et azathioprine pour les autres.
Immédiatement après la transplantation, la vitesse de croissance des enfants était similaire dans les deux groupes, mais le débit de filtration glomérulaire était moindre chez les enfants greffés avec un rein de cadavre. A cinq ans, en revanche, le débit de filtration glomérulaire était identique dans les deux groupes, mais la vitesse de croissance était plus élevée chez les sujets greffés à partir de donneurs vivants, et ce phénomène était constaté dès la première année suivant la greffe. Cette différence n'était pas dépendante de l'âge, de la durée de dialyse avant transplantation, du débit de filtration glomérulaire au moment de la transplantation et à cinq ans, et de la taille de l'enfant lors de l'intervention.

Changement d'expression des gènes.

Pour expliquer ces données, les auteurs avancent qu'" au cours de la période de mort cérébrale et lors du moment de l'ischémie froide il est possible qu'existe un changement d'expression des gènes de production des cytokines et d'autres médiateurs moléculaires, pas toujours reversible au moment de la reperfusion ".
Or ces modifications pourraient affecter à plus ou moins long terme le métabolisme osseux, en particulier au moment de la puberté. Néanmoins, dans un éditorial, le Dr Rita Damme-Lombaerts (Louvain, Belgique) précise que, dans cette étude, aucune greffe n'a été effectuée avec des reins de cadavre pédiatrique. Dans ces conditions, il est possible d'imaginer que le gain en taille pourrait être plus important. En outre, les auteurs n'ont pas tenu compte de la taille des parents qui, on le sait, peut nettement influer sur la taille à l'âge adulte. Enfin, si la théorie fondée sur les modifications d'expression des cytokines est plausible, il faudrait procéder à des mesures sanguines objectives avant de conclure à l'implication de ces substances dans la croissance.

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