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En "pont", en attendant la transplantation, le succès du coeur artificiel

Mis à jour le mercredi, 07 juillet 2004 12:38 - Écrit par Yvanie le mercredi, 07 juillet 2004 12:38

26 août 2004, Le Quotidien du Médecin

Le coeur artificiel total CardioWest, qui remplace de façon orthotopique à la fois les ventricules et les valves, réduit le risque de décès chez les patients qui attendent une transplantation cardiaque et améliore le taux de survie après la greffe.

ON LE SAIT : en raison d'une pénurie de greffons face à une demande croissante, des candidats à la transplantation cardiaque meurent faute d'être greffés à temps (depuis 1998, aux Etats-Unis, l'attente dépasse un an). Dans ce contexte sont apparus des dispositifs de suppléance destinés à assurer le pont avant la greffe ; il s'agit notamment des pompes d'assistance ventriculaire et des dispositifs extracorporels, qui ont permis d'accroître la survie. Dans le monde, plus de 5 000 patients ont reçu ces dispositifs.

Un poids de 160 g et un volume de 400 ml.
Le cœur artificiel total CardioWest est une pompe sanguine biventriculaire pneumatique, pulsatile, qui remplace complètement, en position orthotopique, les ventricules du patient et ses quatre valves cardiaques. Il pèse 160 g et occupe un volume de 400 ml. Il est tapissé d'une couche de polyuréthane et comporte un diaphragme pneumatique à quatre couches. Au volume maximal, il peut assurer un débit cardiaque de 9 l/min. Aux Etats-Unis, l'énergie de CardioWest est fournie par une grosse console sur roulettes qui empêche la sortie de l'hôpital. En Europe, on utilise un système portable qui permet la sortie.
Ce dispositif peut être utile pour les patients chez qui les dispositifs ventriculaire gauche et biventriculaire sont contre-indiqués, notamment régurgitation aortique, arythmie, thrombus ventriculaire gauche, prothèse aortique, défaut septal acquis.
Des Américains (Jack Copeland et coll., pour le " CardioWest Total Artificial Heart Investigators ") ont conduit dans cinq centres une étude non randomisée prospective, dont l'objectif était d'évaluer l'efficacité et la sécurité de CardioWest chez des patients à haut risque de mort imminente. L'étude a duré de janvier 1993 à septembre 2002.
Au total, 130 patients ont été inclus : 81 remplissant les critères d'inclusion (groupe protocole), 35 contrôles et 14 patients qui ne remplissaient pas les critères d'inclusion, mais qui avaient reçu le CardioWest à titre compassionnel.
Les patients du groupe protocole étaient candidats à la transplantation et étaient à haut risque de décès imminent en raison d'une insuffisance cardiaque biventriculaire irréversible. L'implantation d'un système d'assistance biventriculaire avait été écartée pour diverses raisons.
Les contrôles étaient dans le même état cardiaque que les sujets du groupe protocole.
Les objectifs primaires incluaient les taux de survie jusqu'à la transplantation et après transplantation.

Amélioration du taux de survie.

Une survie jusqu'à la transplantation a été obtenue chez 79 % de sujets ayant reçu CardioWest, contre 46 % des contrôles. Le délai moyen entre l'inclusion dans l'étude et la greffe a été de 79,1 jours chez tous les patients du groupe CardioWest et de 8,5 jours chez les sujets du groupe contrôle.
Globalement, le taux de survie à un an a été de 70 % dans le groupe protocole et de 31 % dans le groupe contrôle. Les taux de survie à un an et à cinq ans après transplantation ont été de 86 % et 64 % chez les protocoles et de 69 % et 34 % chez les contrôles.
" L'implantation du cœur artificiel total CardioWest a été un pont réussi jusqu'à la transplantation cardiaque chez de nombreux patients en insuffisance cardiaque chez lesquels le traitement inotrope avait échoué et qui n'étaient pas candidats pour un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (...) Pour les patients en insuffisance cardiaque biventriculaire, dont la condition continue de se détériorer malgré un traitement inotrope maximal, le dispositif a aidé à empêcher le décès et apporté une stabilisation clinique (...) Avec cet appareil, un nombre considérable de receveurs potentiels, qui n'ont pas d'autre option, peuvent attendre la transplantation cardiaque ", concluent les auteurs.

Dr EMMANUEL DE VIEL

" New England Journal of Medicine " du 26 août 2004, pp. 859-867.

Un père de 52 ans perdu d'avance

Histoire racontée par Dale Renlund dans la rubrique " Perspective " du " New England Journal of Medicine ". Un entrepreneur de 52 ans, père de quatre enfants, et une fois grand-père, est en train de mourir en unité de soins intensifs d'une insuffisance cardiaque biventriculaire sévère terminale. Cela fait plus d'un an qu'il est sur liste d'attente de transplantation. Les perturbations hémodynamiques ont conduit à une insuffisance rénale et à une défaillance hépatique. Il y a douze heures, il a fait un arrêt cardiaque. Le choc cardiogénique persiste malgré un ballon intra-aortique et de fortes doses de médicaments inotropes. Cet homme perdu d'avance, identique à ceux que Copeland et coll. ont étudié, reçoit alors un cœur artificiel. Si, à la place, une transplantation en urgence avait été réalisée, les chances de survie post-transplantation auraient été minimes et le précieux cœur du donneur aurait été gaspillé. En revanche, après l'implantation, les anomalies métaboliques, cellulaires et nutritionnelles se résolvent. Quatre mois plus tard, il reçoit un greffon. Pendant les dix années suivantes, il est capable de faire tout ce qu'il veut dans une vie bien remplie.

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