Actualités

Hyperparathyroïdie secondaire des dialysés : un leurre pour les parathyroïdes

8 avril 2004, Quotidien du Médecin

Le cinacalcet est le premier calcimimétique autorisé par la FDA (le mois dernier) pour traiter l’hyperparathyroïdie secondaire chez les insuffisants rénaux en dialyse. Une étude, publiée dans le « New England Journal of Medicine », montre qu’il abaisse nettement les taux de parathormone, tout en améliorant les taux de calcium et de phosphore.

L’HYPERPARATHYROIDIE secondaire est fréquente chez les patients atteints de maladie rénale chronique et concerne la plupart de ceux qui sont hémodialysés. Les taux élevés de parathormone (PTH) qui la caractérisent sont secondaires à l’hypocalcémie, au déficit en vitamine D et à l’hyperphosphorémie. Une hypercalcémie apparaît lorsque l’hyperparathyroïdie secondaire devient sévère.
L’atteinte osseuse est la conséquence la mieux reconnue. Cependant, l’hypercalcémie et l’hyperphosphorémie, qui résultent soit de l’hyperparathyroïdie secondaire, soit des mesures thérapeutiques, contribuent à l’apparition de calcifications des tissus mous et des vaisseaux, et a un risque accru de maladie cardio-vasculaire et de décès chez ces patients.
Le traitement médical comportait jusqu’ici : restriction alimentaire en phosphate ; agents fixant le phosphate, comme le calcium ou le sevelamer ; stérols de la vitamine D qui diminuent la transcription du gène de la PTH. Mais puisque le calcium et les stérols de la vitamine D peuvent aggraver l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie, l’identification d’une nouvelle approche thérapeutique dénuée de ces effets secondaires était souhaitée.

Le Calcium-sensing Receptor.

La découverte, en 1993, du Calcium-sensing Receptor (récepteur détecteur de calcium) qui régule la sécrétion de PTH a introduit la possibilité d’une telle approche. Les agents calcimimétiques (tel le cinacalcet) augmentent la sensibilité de ces récepteurs au calcium extracellulaire, inhibent ainsi la libération de PTH et abaissent son taux en quelques heures.
Des petites études cliniques ont indiqué que le cinacalcet réduit non seulement les taux de PTH, mais également les taux sériques de calcium et de phosphore chez les patients en hyperparathyroïdie secondaire.
Les résultats combinés de deux grands essais identiques de phase III (américain pour l’un, australo-européen pour l’autre) sont publiés aujourd’hui. Cette étude dirigée par le Dr Geoffrey Block (Denver Nephrologists, Denver), avec l’assistance d’Amgen, est cosignée par une vingtaine d’investigateurs, dont deux français, le Dr Albert Fournier (CHU, Amiens) et le Dr Tilman Drueke (hôpital Necker, Paris).
L’étude randomisée contrôlée, d’une durée de six mois, porte au total sur 741 patients hémodialysés, dont l’hyperparathyroïdie secondaire était mal contrôlée par traitement standard (taux sérique de PTH supérieur à 300 picogrammes/ml). Pendant les douze premières semaines, phase d’ajustement des doses, la moitié des patients ont reçu une dose croissante de cinacalcet oral (de 30 à 180 mg jusqu’à obtention d’un taux de PTH inférieur ou égal à 250 pg/ml), l’autre moitié un placebo. Les patients ont continué leur traitement pendant les 14 semaines suivantes, phase d’évaluation de l’efficacité. Les autres traitements (fixateurs de phosphate et analogues de vitamine D) étaient poursuivis.

PTH inférieure ou égale à 250 pg/ml.

Les résultats montrent de nettes réductions du taux de PTH et du produit sérique calcium-phosphate dans le groupe cinacalcet. Le principal objectif final – un taux moyen de PTH inférieur ou égal à 250 pg/ml – est atteint par 43 % des patients du groupe cinacalcet (comparé à 5 % du groupe placebo).
Globalement, les taux moyens de PTH ont diminué de 43 % dans le groupe cinacalcet (comparé à une hausse de 9 % dans le groupe placebo) et le produit calcium-phosphore sérique a décliné de 15 % dans le groupe cinacalcet (alors qu’il n’a pas changé dans le groupe placebo).
En outre, l’efficacité est indépendante de la sévérité de la maladie et des doses de vitamine D.
Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées et vomissements (chez 30 %, contre 18 % avec le placebo) non sévères et transitoires. La possibilité d’hypocalcémie requiert la surveillance de la calcémie.
« Les médicaments calcimimétiques enrichissent après une longue attente nos options pour traiter l’hyperparathyroïdie secondaire », commente dans un éditorial le Dr Gary Curham (Brigham and Women’s Hospital, Boston). Toutefois, ajoute-t-il, « bien que Block et coll. rapportent des réductions impressionnantes des taux de PTH dans le groupe cinacalcet, il est essentiel d’étudier les effets des calcimimétiques sur les résultats “durs” (risque de décès, d’événements cardio-vasculaires et maladie osseuse) ».

Dr VERONIQUE NGUYEN

Partagez

Plus de lecture

Répondre

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *