Le point de vue de l’UNAFORMEC sur la prise en charge de l’IRC

1er juin 2004, Le Quotidien du Médecin

A quel moment l´intervention du néphrologue est-elle nécessaire ?

L´incidence et la prévalence de l´IRC terminale augmentent régulièrement. Au moins le tiers des patients ne voient un néphrologue que dans les six derniers mois avant traitement de suppléance. La question est donc d´évaluer dans quelle mesure cette prise en charge spécialisée tardive est dommageable.

Il existe peu d´études dans ce domaine, pour la plupart de petites séries rétrospectives (1). Le suivi prospectif d´une cohorte américaine de patients débutant une IRC terminale a confirmé l´intérêt d´une évaluation néphrologique précoce (2). Les auteurs recommandent une consultation spécialisée dès que la clairance de la créatinine (CC) atteint environ 30 ml/min.

Parmi les limites de cette étude, que soulignent ses auteurs, la plus importante est qu´elle ne permet pas de savoir si la prise en charge de l´IRC est différente selon qu´elle est faite par un néphrologue ou un non-néphrologue, dès lors que le diagnostic est affirmé. Il est seulement confirmé qu´une prise en charge spécifique de l´IRC retarde le moment où la dialyse devient nécessaire.

Que peut-on en conclure pour notre pratique ?

Bien que les données socio-économiques de cette étude américaine ne soient évidemment pas transposables en l´état, les auteurs, comme le groupe de travail de l´Anaes, constatent que le caractère tardif de l´actuelle prise en charge a de nombreuses explications : caractère asymptomatique de l´IRC, comorbidités, crainte de la dialyse, etc.

La CC, calculée selon la formule de Cockroft, est le meilleur marqueur de l´IRC (1), même si cette formule, qui extrapole la créatininémie à partir du poids corporel global, désavantage les patients très musclés et surestime la filtration glomérulaire des personnes âgées, dont la dénutrition protidique peut être masquée soit par l´obésité, soit par une discrète déshydratation.

La coordination entre médecin traitant et néphrologue doit s´instaurer au plus tôt, et en tout cas dès que s´aggrave une IRC modérée, lorsque la CC est chiffrée à plusieurs reprises en dessous de 60 ml/min (3).

(1) Anaes. Diagnostic de l´insuffisance rénale chronique chez l´adulte. Septembre 2002. Téléchargeable sur www.anaes.fr
(2) Kinchen KS. et coll. The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality. Ann Intern Med 2002 ; 137 : 479-486.
(3) Collectif ” Insuffisance rénale chronique : à quel moment l´évaluation par le néphrologue est-elle nécessaire ? “. Bibiomed 2003 ; 325.