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Les succès de la greffe rénale chez l'enfant

Mis à jour le dimanche, 04 avril 2004 12:38 - Écrit par Yvanie le dimanche, 04 avril 2004 12:38

24 juin 2004, Le Quotidien du Médecin

La survie à long terme des enfants en insuffisance rénale terminale, traités par dialyse ou transplantation rénale, s'est nettement améliorée au cours des 4 dernières décennies, comme l'atteste l'analyse du registre australien et néo-zélandais : la survie est de 79 % à 10 ans et 66 % à 20 ans.

IL Y A PLUS de 40 ans, l'insuffisance rénale terminale (IRT) de l'enfant était invariablement fatale. L'avènement de la dialyse et de la transplantation rénale a pu lever cet arrêt de mort au fur et à mesure qu'un nombre croissant d'enfants a pu bénéficier d'une de ces deux thérapies rénales substitutives. Aujourd'hui, beaucoup d'enfants peuvent espérer vivre de nombreuses années.
On ne sait pas bien, cependant, quels sont les taux de survie à long terme. L'IRT étant rare chez l'enfant (incidence annuelle de 5 à 10 par million d'enfants), il est difficile de suivre au long cours un grand nombre d'enfants ; le nombre de patients par centre est faible et, en grandissant, beaucoup déménagent et sont perdus de vue.
Une étude de Mc Donald et Craig, publiée dans le « New England Journal of Medicine » se fonde sur le registre de dialyse et de transplantation en Australie et Nouvelle-Zélande (Anzdata). Depuis 1963, il recueille prospectivement chaque semestre les données de suivi chez tous les enfants et adolescents (moins de 20 ans) traités par dialyse ou transplantation rénale.

1 634 enfants suivis pendant 10 ans.
Leurs résultats portent sur 1 634 enfants et adolescents suivis en moyenne pendant 10 ans (de 1 à 35 ans). Quatre-vingt-six pour cent d'entre eux ont reçu une transplantation rénale (n = 1 398), le plus souvent après dialyse. Parmi les enfants de l'étude : la durée moyenne de l'hémodialyse a été de 1,7 an, celle de la dialyse péritonéale a été de 1 an, et celle d'une greffe fonctionnelle a été de 7,4 ans.
Un premier constat est la nette amélioration de la survie des enfants. Traités dans les années 60 (1963-1973), n = 127 , la survie à 10 ans a été de 25 % ; traités dans les années 70 (1973-1983), n = 451, survie à 10 ans de 50 % et pour ceux traités dans les années 80 (1983-1993), n = 545, survie à 10 ans de 79 %. Peu de changements ont été observés depuis 1983 (1993-2002) : n = 511 ; survie à 10 ans de 80 %. Cela tient vraisemblablement à la nature expérimentale de la dialyse et de la transplantation au début des années 60, puis à l'amélioration de ces traitements.
Le deuxième constat est qu'une survie à long terme peut être espérée pour la plupart des enfants nécessitant une thérapie rénale substitutive (dialyse ou transplantation), avec une survie atteignant au moins 10 ans pour 79 % et une survie atteignant au moins 20 ans pour 66 % d'entre eux.

Quatre fois plus de décès avant l'âge de un an.
Deux facteurs de risque de décès ont été identifiés :
- le jeune âge ; en particulier pour les nourrissons âgés de moins de un an, dont le risque de décès est 4 fois plus élevé que pour les 15 - 19 ans ;
- le traitement par dialyse ; il est associé à 4 fois plus de décès que la transplantation rénale. Ce résultat, peut-être le plus important, plaide pour une augmentation des taux de transplantation rénale chez les enfants en IRT et l'effectuer le plus tôt possible.
La transplantation demeure le principal facteur modifiable pour améliorer la survie à long terme des enfants et adultes en IRT, soulignent les auteurs.
Enfin, l'étude montre que, malgré l'amélioration de la survie à long terme, les taux de mortalité chez ces enfants restent 30 fois plus élevés que dans la population normale. Les principales causes de décès sont cardio-vasculaires (45 %), infectieuses (21 %), et, pour les enfants transplantés, les affections malignes tardives (16 %). Le futur défi, concluent les investigateurs, est de réduire l'incidence des affections cardio-vasculaires et malignes chez ces enfants.

> Dr VERONIQUE NGUYEN

« New England Journal of Medicine », 24 juin 2004, pp. 2 654 et 2 637

De 50 à 70 % de survie, à dix ans, en France

« En France, nous arrivons actuellement, chez les enfants transplantés rénaux, à des taux de survie, à dix ans, de l'ordre de 50 à 70 %, rapporte le Dr Marie-France Gagnadoux, hôpital Necker (Paris). A vingt ans, ce pourcentage de survies passe à 25 - 30 %. » Mais, précise la néphrologue, les traitements proposés voici une vingtaine d'années différaient de ceux utilisés de nos jours. Elle évoque, ici, essentiellement les immunosuppresseurs. Ce qui lui permet d'ajouter que « le temps limite de survie d'une greffe n'est pas connu ».
Comme dans tous les autres domaines de la transplantation, la disponibilité d'organes constitue le principal obstacle. Même si, il faut le savoir, les enfants de moins de 16 ans bénéficient d'une place prioritaire sur les listes d'attente, dont ils représentent environ 2 %. Grâce à cet avantage, le délai d'attente est passé pour eux de douze mois ou plus à moins de six mois. En pratique, la moyenne se situe aux alentours de trois à quatre mois.
Il faut rappeler que, en France, et contrairement à ce qui se passe aux Etats-Unis, il n'y pas d'attitude incitative vis-à-vis des parents pour donner un rein. Le choix est laissé aux familles, sans négliger la nécessité d'une compatibilité, qui n'existe pas toujours. Sur ce point, les donneurs idéaux sont les frères et sœurs. Mais, dans la situation d'une greffe pédiatrique, ces frères et sœurs sont également le plus souvent mineurs et « un donneur doit être majeur. »
« Sur les 80 à 90 greffes rénales réalisées chez des enfants en France, annuellement, de 10 à 15 % bénéficient d'un greffon issu d'un donneur vivant » (environ 50 % aux Etats-Unis). La décision du parent donneur est prise dans des conditions d'indépendance, notamment face à une équipe médicale non impliquée dans la transplantation.
« L'idéal est de transplanter l'enfant avant qu'il ait à subir la dialyse, alors qu'il est au stade d'insuffisance rénale préterminale. Nous réalisons cet objectif chez environ 20 % de nos jeunes patients. » Restent les difficultés techniques rencontrées avant l'âge de deux ans. Chez ces nourrissons, des équipes expérimentées sont nécessaires. Elles bénéficient des améliorations réalisées dans les techniques chirurgicales et anesthésiques.
>>>>> Dr GUY BENZADON

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