La dialyse péritonéale chez le sujet jeune en attente de greffe

30 septembre 2003, Le Quotidien du Médecin

5e Réunion commune de la Société de néphrologie et de la Société francophone de dialyse. Nancy, 30 sept.-3 oct. 2003.

Depuis ses premiers essais cliniques en 1978, quelle place la dialyse péritonéale a-t-elle conquise dans la stratégie de traitement intégré de l’insuffisance rénale chronique ? C’est à cette question qu’a bien voulu répondre Catherine Michel, qui dirige l’unité de l’Association pour l’utilisation du rein artificiel à l’hôpital Bichat à Paris.

Limitée à ses débuts au traitement de l’urémie aiguë – une indication dans laquelle elle sera ensuite supplantée par les progrès de l’hémodialyse et de l’hémofiltration -, la dialyse péritonéale (DP) concerne aujourd’hui 130 000 patients dans le monde, soit 15 % de la population des dialysés. En France, l’effectif de 3 000 patients traités par DP, soit 9 % des dialysés, est stable depuis plusieurs années. Ce sous-groupe se partage en deux parts inégales de malades traités soit par dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) – 70 % -, soit par dialyse péritonéale automatisée (DPA) avec cycleur, qui concerne les 30 % restants, quoique ce dernier chiffre ait tendance à progresser. En novembre 2001, le registre de dialyse péritonéale de langue française (RDPLF) faisait apparaître une moyenne d’âge de 67 ans ; 55 % des patients sous DP étaient âgés de plus de 70 ans.

Un traitement de première intention de l’insuffisance rénale chronique

Au-delà de cette photographie chiffrée, la DP s’est aujourd’hui imposée comme un traitement de première intention de l’insuffisance rénale chronique. Elle n’est plus réservée aux patients âgés, peu autonomes et porteurs d’importantes complications d’ordre cardio-vasculaire rendant l’hémodialyse trop aléatoire. Au contraire, le patient jeune, actif, présentant une diurèse résiduelle, au démarrage donc de la prise en charge de son insuffisance rénale, représente désormais sa meilleure indication, dans l’attente, bien sûr, d’une transplantation dans les trois ou quatre ans. Le choix se portera souvent vers la dialyse péritonéale automatisée avec cycleur qui aura l’avantage de respecter autant que possible la vie sociale et familiale du patient, d’ajuster au mieux la quantité de dialyse à la diurèse résiduelle et permettra de retarder, voire de faire l’économie de la création d’une voie d’abord vasculaire pour l’hémodialyse avant la greffe.
Dans ce schéma, la question principale est de savoir si le choix de la DP garantit au patient la même survie que l’hémodialyse. Sur ce point, les travaux de la littérature sont parfois contradictoires. La communauté néphrologique s’accorde néanmoins actuellement sur l’équivalence des deux traitements ou tout au moins l’absence de supériorité franche de l’un par rapport à l’autre à moyen terme, certains papiers récents plaçant la DP en tête durant les deux premières années de traitement. A plus long terme, si le patient n’est pas transplanté, se posera alors la question du passage en hémodialyse.
Lors du choix initial de la forme que prendra pour un individu donné le traitement de son insuffisance rénale, une équipe canadienne constate, comme Catherine Michel, une répartition équivalente des souhaits des patients – informés sur les diverses modalités de prise en charge et conseillés par leur médecin selon les dispositions des nouveaux décrets de 2002 – entre la DP et l’hémodialyse, pour peu, bien sûr, que les deux techniques soient également disponibles et qu’une contre-indication absolue à l’un ou l’autre de ces deux traitements ne vienne par défaut imposer une décision.
Chez les sujets âgés, la DP permet dans de bonnes conditions de sécurité et de tranquillité un traitement à domicile.

Des avancées biomédicales considérables

Depuis vingt-cinq ans, la technique de dialyse péritonéale et la qualité du suivi des patients ont considérablement progressé. L’amélioration continue des équipements (cathéter péritonéal et systèmes de connexion, poches de dialyse et dialysat) et de leur biocompatibilité a permis de faire chuter le nombre des complications infectieuses (on compte aujourd’hui une péritonite tous les trente mois par patient) et de limiter l’agression du péritoine par le dialysat. Ces progrès sont liés notamment à l’apparition d’agents osmotiques autres que le glucose, tels que l’icodextrine, qui limite l’agression du péritoine lors d’échanges prolongés, ou encore à base d’acides aminés. Depuis deux ans, l’utilisation de poches à double compartiment permettant de réduire l’apparition de produits de dégradation du glucose au moment de la stérilisation chaleur et le changement de tampon (bicarbonate ou bicarbonate-lactate) se traduisent par une amélioration, sur une période de six à douze mois, des marqueurs de la vitalité du péritoine.
Un recul plus prolongé d’utilisation de ces nouveaux produits permettra de confirmer sur le long terme ces résultats prometteurs.

Dr J. A.

D’après un entretien avec le Dr Catherine Michel, médecin de l’Association pour l’utilisation du rein artificiel (AURA),Paris.