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Le traitement de l'IRC terminale par dialyse : les données du registre REIN

Mis à jour le lundi, 05 octobre 2009 11:53 - Écrit par Yvanie le mercredi, 30 septembre 2009 11:00

Avec une prévalence de 1 010 personnes traitées par million d’habitants, l’insuffisance rénale chronique terminale constitue en France, comme dans la plupart des pays industrialisés, un problème majeur de santé publique, nécessitant une offre de soins adaptée. Le registre REIN devient un outil incontournable de la planification sanitaire. Ses données soulignent l’importance d’organiser une prise en charge adaptée des personnes porteuses d’une maladie rénale chronique avancée afin de prévenir en amont l’apparition des comorbidités cardio-vasculaires et de préparer au mieux le patient au traitement de suppléance.

LE REGISTRE REIN déployé actuellement dans 22 régions (97 % de la population française) permet d’avoir une idée précise des caractéristiques des personnes recevant un traitement de suppléance pour une insuffisance rénale chronique terminale par dialyse ou greffe, de leur prise en charge et de leur devenir. Avec maintenant quelques années de recul, il permet également d’avoir une idée des tendances évolutives. Ce système d’information, alimenté grâce à la participation de tous les néphrologues, nous donne enfin les moyens d’avoir en France des données épidémiologiques fiables nous permettant de nous comparer aux autres pays occidentaux disposant également de registre et de mieux adapter l’offre de soins aux besoins de santé de la population. Il offre également la possibilité à chaque centre de dialyse ou de transplantation de se situer par rapport aux recommandations de bonnes pratiques.

En France, au 1er janvier 2008, on estime à 65 000 le nombre de personnes recevant un traitement de suppléance pour une insuffisance rénale chronique terminale (soit une personne pour 1 000), dont 35 500 sont traitées par dialyse, les autres étant porteuses d’un greffon rénal fonctionnel.

Pour les neuf régions contribuant au registre avec un recul suffisant, on note une augmentation d’environ 4 % par an de la prévalence des cas dialysés et des porteurs de greffon fonctionnel. La part de la dialyse dans le total des personnes traitées varie de 47 % à 75 % selon les régions. Ces différences sont similaires à ce qui est observé en Europe où la part de la dialyse dans les traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique varie de 30-40 % dans les pays scandinaves à 80 % en Italie et en Grèce.

La moitié des malades dialysés ont 70 ans ou plus.

La modalité de dialyse la plus fréquemment utilisée est l’hémodialyse en centre, à raison de 3 séances de 4 heures par semaine. Il existe de grandes disparités régionales concernant l’utilisation de modalités alternatives au centre lourd, fruit de l’historique de l’offre de soins régionale. Les proportions de personnes en unité de dialyse médicalisée, en autodialyse et à domicile varient d’une région à l’autre de 0 à 30 %, 8 à 38 % et 0 à 4 % respectivement.

La dialyse quotidienne (au moins 5 séances par semaine) et la dialyse longue (au moins 6 heures par séance) restent marginales et concernent respectivement 0,6 % et 1,1 % des personnes. Malgré les recommandations internationales, 18 % des personnes ont moins de 12 heures d’hémodialyse par semaine. La fistule artérioveineuse native est la voie d’abord dans 80 % des cas ; les cathéters tunnellisés et les pontages sont utilisés dans 15 % et 5 % des cas respectivement. La France avec 7 % de malades en dialyse péritonéale parmi les malades dialysés (2 à 18 % selon les régions) se situe devant le Japon, les États-Unis et l’Allemagne, mais derrière les autres pays européens, en particulier les pays scandinaves et le Royaume-Uni. La part de la dialyse péritonéale automatisée (DPA) parmi l’ensemble des malades en DP est de 39 % en France, équivalente à celle de l’Italie, du Japon ou du Royaume-Uni, mais moitié moindre qu’en Belgique ou aux États-Unis.

Le nombre de personnes démarrant un traitement de suppléance est d’environ 8 500 par an (soit 135 personnes par million d’habitants). De même que dans un certain nombre de pays européens, on observe en France une relative stabilisation de l’incidence globale de l’insuffisance rénale chronique terminale. La très grande majorité de ces personnes démarre par la dialyse. Seulement 3 % vont recevoir d’emblée un greffon rénal (greffe préemptive).

Il existe d’importantes différences régionales d’incidence de l’insuffisance rénale terminale avec des taux plus élevés dans le Nord-Est et plus bas dans l’Ouest. Ces différences sont en partie expliquées par la prévalence du diabète dans la population générale, mais également par des facteurs socio-économiques et des différences de pratiques de prise en charge. Parmi les patients démarrant par une dialyse, 11,5 % le font par une dialyse péritonéale (4 % à 34 % selon les régions) et 28 % par une hémodialyse dans un contexte d’urgence. Plus d’un malade sur deux commence en hémodialyse avec un cathéter.

Près d’un malade sur deux a au moins une pathologie cardio-vasculaire associée au commencement du traitement de suppléance. Le diabète est la comorbidité la plus fréquente puisqu’il touche 39 % des personnes. Ce diabète est dans 90 % des cas de type 2. Comparativement aux non-diabétiques, les patients ayant un diabète de type 2 sont plus âgés, ont davantage de comorbidités cardio-vasculaires et de handicaps, même après prise en compte de l’âge. Ils ont commencé plus précocement le traitement de suppléance et plus souvent dans un contexte d’urgence.

La probabilité de survie est de 83 % à 1 an, 72 % à 2 ans, 63 % à 3 ans et 56 % à 4 ans. Cette probabilité de survie est évidemment fortement liée à l’âge. La moitié des patients qui commencent un traitement de suppléance à 75 ans ou plus est encore en vie à 2 ans et ce, malgré un nombre important de comorbidités associées. Un décès sur trois est d’origine cardio-vasculaire, 12 % ont une cause infectieuse, 11 % sont liés à un cancer et 8 % à une cachexie.

L’accès à la liste nationale d’attente et à la greffe rénale reste encore limité pour certains malades pour diverses raisons. Seuls 50 % des malades dialysés de moins de 60 ans sont inscrits sur la liste nationale d’attente 18 mois après le démarrage de la dialyse. La bonne estimation des besoins en transplantation rénale ne peut donc être basée uniquement sur les malades présents sur la liste d’attente.

Par le Dr Cécile Couchoud, au nom du Réseau Épidémiologie et Information en Néphrologie. Agence de la biomédecine.

Le Quotidien du Médecin

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