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Greffe à partir d’un donneur décédé après arrêt cardiaque, bilan du protocole français

Mis à jour le mardi, 06 octobre 2009 12:08 - Écrit par Yvanie le mercredi, 30 septembre 2009 11:00

La mise en place depuis 2006 d’un programme national français de transplantation rénale à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque est l’occasion de faire le point sur les principaux problèmes liés à ce type de transplantation.

C'est la pénurie d’organes et ses conséquences qui ont poussé les équipes de transplantation à développer des programmes de greffe à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC). La France a été la première à tenter d’utiliser des greffons provenant de donneurs à cœur non battant, puisqu’en 1951, les reins provenant de condamnés à mort décapités ont été immédiatement prélevés pour tenter d’être transplantés chez des patients en insuffisance rénale terminale. Plus récemment, plusieurs équipes européennes ont utilisé ce type de greffons avec des résultats marqués par des taux inacceptables de non-fonction primaire (NFP) des greffons. Grâce à une sélection stricte des donneurs et l’utilisation des machines de perfusion dans la préparation des greffons, le taux de NFP a diminué considérablement, ce qui a permis le développement de programmes de plus grande envergure. L’utilisation des greffons provenant de DDAC pourrait permettre d’accroître le pool de donneurs d’environ 20 à 30 %. La classification de Maastrich (1) a permis de définir quatre stades chez ces donneurs :

  • Stade I -Arrêt cardiaque (AC) en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et réanimation de qualité réalisée moins de 30 minutes après l’AC.
  • Stade II -AC en présence de secours qualifiés, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique
  • Stade III -Décision d’arrêt de soins en raison du pronostic
  • Stade IV -Mort encéphalique et AC irréversible en cours de prise en charge en réanimation

La mise en place depuis 2006 d’un programme national français de transplantation rénale à partir de DDAC est l’occasion de faire le point sur les principaux problèmes liés à ce type de transplantation.

Evolution à court terme.

L’évolution à court terme est marquée par deux complications majeures liées à une durée d’ischémie chaude prolongée (2, 3) : la NFP et la reprise retardée de fonction (RRF) rénale. L’ischémie chaude est secondaire à la durée de l’arrêt cardiaque avant la prise en charge du patient, puis après la constatation du décès.

La NFP est définie comme l’absence de reprise de fonction rénale avec nécessité de suppléance au long cours. Son taux varie de 4 à 14 % dans les groupes de DDAC contre 0 à 9 % pour les donneurs à cœur battant (4). Cette NFP a souvent été attribuée aux antécédents vasculaires des donneurs et à la durée d’ischémie chaude prolongée, mais le réel facteur pronostique pourrait être lié au monitoring hémodynamique peropératoire des receveurs (5). Les résultats du protocole français, utilisant de manière systématique les machines de perfusion, montrent que l’apparition d’une NFP est devenue exceptionnelle.

La RRF est très fréquente, mais contrairement aux autres transplantations, sa survenue ne semble pas influencer la survie des greffons (2). Une analyse monocentrique rétrospective a montré que 82,3 % des greffes à partir de DDCA présentaient une RRF, mais qu’il n’y avait pas de différence en termes de survie du greffon à 5 ans entre le groupe RRF et le groupe sans RRF (6). Néanmoins, plus la durée de la RRF est importante (› 2 semaines), plus la survie du greffon au long cours semble altérée (7).

Evolution à long terme.

La fonction rénale et la survie à long terme des greffons provenant de DDAC ont été longtemps mal connues et controversées. Une étude monocentrique et prospective a comparé, à long terme, la survie et la fonction des greffons dans un groupe de patients recevant un rein provenant de DDAC par rapport à un groupe témoin dans lequel les greffons étaient issus de donneurs à cœur battant. Le taux de NFP a été similaire dans les deux groupes. Le taux de RFF a été significativement plus élevé dans le groupe des DDAC (48,4 %) que dans le groupe témointrôle (23,8 %). Malgré l’augmentation du taux RFF, les survies à long terme des greffons ont été de, respectivement, 74,2 % et 76 % à 5 ans et de 63,6 % et 60,9 % à 10 ans dans les groupes DDAC et témoins (2). Comme cela avait déjà été rapporté, la RFF n’a eu un effet péjoratif sur le pronostic à long terme dans le groupe témoin mais pas dans le groupe des DDAC. Cette étude montre donc que les greffes à partir de DDAC donnent, à long terme, des résultats comparables à ceux des transplantations réalisées à partir de donneurs décédés de mort encéphalique, avec un recul de 15 ans. Les facteurs pouvant influencer la survie au long cours des greffons sont multiples et sont liés aux caractéristiques du donneur (âge), aux critères des machines de perfusion (index de résistance), aux suites immédiates de transplantation (RRF, NFP), ainsi qu’aux antécédents du receveur pendant la greffe (rejet aigu, infection CMV, HTA, âge, etc.). Selon le mode de perfusion (statique ou pulsatile), la température du liquide de perfusion (hypo- ou normothermique), la fonction des organes varie de façon importante (8).

Le protocole français a tenu compte des études antérieures pour améliorer les résultats de ce type de transplantations : l’âge des donneurs et des receveurs (tableau 2), les délais incompressibles (tableau 3) sont imposés et les stades III de la classification de Maastrich sont exclus. Les receveurs sont en attente d’une première transplantation et les patients immunisés sont exclus. Les machines de perfusion sont obligatoires pour tous les patients. Les résultats actuels sont encore préliminaires en raison de la phase d’apprentissage des équipes impliquées et du caractère récent de la mise en place du programme dans les différentes équipes. Les équipes françaises ont débuté ce type de transplantation en octobre 2006 dans deux principaux centres (Paris Saint-Louis et Lyon). Une seule transplantation a été effectuée en 2006 (Lyon) suivie de 47 en 2007 à l’échelon français, puis 52 en 2008 sur un nombre total de transplantations respectives de 2731, 2 912 et 2 937. Le nombre de prélèvements effectués a légèrement diminué, passant de 49 en 2007 à 47 patients en 2008.

Dans l’expérience lyonnaise, 27 transplantations ont été réalisées depuis le début du programme. Malgré la machine de perfusion, on note un taux élevé de RRF (85 %), mais aucune NFP n’a été recensée. Les mesures de la clairance de la créatinine selon MDRD à 1, 3, 6 et 12 mois montrent une amélioration progressive et constante de la fonction rénale au cours de la première année (clairance à 23 ml/mn à 1 mois, et à 43 ml/mn à 1 an). L’évaluation de la fonction rénale à 1 an par la mesure de la clairance de l’inuline donne une moyenne de 42 ml/mn/1,73 m2. Afin d’évaluer la néphropathie chronique du greffon, nous nous sommes intéressés à la fibrose interstitielle en réalisant des biopsies systématiques à 3 mois et 1 an. À titre comparatif, nous avons utilisé les biopsies systématiques réalisées chez les patients transplantés rein + pancréas qui reçoivent des reins considérés comme optimaux. Dans le groupe DDAC, on observe une fibrose interstitielle importante à 3 mois, que l’on retrouve à 1 an, probablement séquellaire des lésions d’ischémie-reperfusion. Ces résultats préliminaires suggèrent que les lésions de fibroses sont certes plus importantes dans le groupe DDAC, mais qu’elles ne s’aggravent pas au cours du temps. Le « delta fibrose » entre 3 et 12 mois évolue de la même manière que celui des reins optimaux. Sur nos 25 patients, la survie des greffons et des patients est de 100 % à 1 an. Bien qu’il soit encore trop tôt pour statuer sur la survie des greffons à long terme, cette expérience est encourageante car les résultats sont très satisfaisants et similaires à ceux considérés comme des succès dans la littérature.

Perspectives.

Les informations fournies en temps réel par les machines de perfusion (index de résistance, débits de perfusion) et certains marqueurs biochimiques pourraient contribuer à choisir le type de stratégie de transplantation à utiliser (mono- ou bigreffe) et nous aider à éliminer les greffons à haut risque de NFP. La mise en place de la circulation extracorporelle régionale normothermique utilisant le sang du donneur devrait encore améliorer les résultats en diminuant en particulier le taux de RRF.

L’avenir de cette transplantation réside surtout dans la motivation des équipes de SAMU et des urgences, dont l’implication majeure est indispensable pour la réussite de ce programme.

PAR LES Prs ET Drs EMMANUEL MORELON (a), RICARDO CODAS (b), WILLIAM HANF (aa), BRIGITTE MAC GREGOR (c) ET LIONEL BADET (b)

(a) Service de néphrologie, médecine de transplantation et immunologie clinique ; (b) service d’urologie et de chirurgie de la transplantation ; (c) service d’anatomopathologie, hôpital Edouard-Herriot, Lyon.

(1) Sanchez-Fructuoso AI, et coll., J Am Soc Nephrol 2000 ;11(2):350-8.
(2) Gok MA, etcoll., Transplantation 2002 ;74(5):664-9.
(3) Alonso A, etcoll., Transplantation proceedings. 2005 ;37(9):3658-60.
(4) Koffman G, et coll., Journal of nephrology. 2003 ;16(3):334-41.
(5) Snoeijs MG, et coll., Am J Transplant 2007 ;7(5):1158-66.
(6) Gerstenkorn C, et coll., Transpl Int. 2002 Dec ;15(12):660-3.
(7) Renkens JJ, et coll., Am J Transplant 2005 ;5(11):2704-9.
(8) Maathuis MH, et coll., Transplantation 2007;83(10):1289-98.

Le Quotidien du Médecin

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