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Comment greffer les plus de 65 ans tout en gérant la pénurie de greffons rénaux ?

Mis à jour le lundi, 28 novembre 2011 07:35 - Écrit par Yvanie le lundi, 28 novembre 2011 07:35

Comment greffer les plus de 65 ans tout en gérant la pénurie de greffons rénaux ?

L'insuffisance rénale chronique des plus de 60 ans est quasi systématiquement prise en charge par dialyse. Or son incidence augmente et devrait encore augmenter dans les prochaines années. C'est pourquoi, la greffe apparaît comme une solution envisageable, même chez les plus de 70 ans. L'analyse de séries de patients qui ont bénéficié de cette technique au cours des 5 dernières années est riche d'enseignements si l'on veut que cette technique se développe.

Plus de co-morbidités
L'équipe des urologues du CHU de Besançon a fait un point sur le devenir des 41 transplantations effectuées chez des plus de 65 ans entre janvier 2004 et décembre 2008 (sur un total de 200 greffes) [1]. L'âge moyen dans ce groupe de patients s'établissait à 65,8 ans (+/- 6 ans) contre 42,2 (+/- 9 ans) dans le groupe témoin. Les chirurgiens ont analysé les co-morbidités du receveur, le temps d'ischémie froide (temps où le rein deperfusé est mis au froid avant la greffe), le taux de reprise chirurgicale précoce (inférieur à 1 mois), les complications chirurgicales, l'éventuelle absence de reprise de fonction du greffon, la survie des patients et des greffons.

Globalement, les receveurs de plus de 60 ans présentaient, comme on pouvait s'y attendre, plus de co-morbidités que les plus jeunes : artériopathie oblitérante (54 contre 17 %), HTA (95 contre 83 %) et diabète (15 contre 6%). Le taux de complications chirurgicales était significativement augmenté dans cette même population : 12 contre 3 % de lymphocèles et 9 contre 0,6 % de complications pariétales. Le taux de reprises chirurgicales précoces était lui aussi majoré (19,5 contre 7 %).

Pas de perte de chance liée au greffon
Puisque la population est plus âgée et souffre généralement de co-morbidités, le taux global de survie à 5 ans était plus bas que dans la population de référence (86 contre 96 %), mais pour autant, ces décès étaient sans rapport avec la survie du greffon puisqu'il restait fonctionnel dans 87 % chez les plus de 60 ans contre 91 % chez les plus jeunes. La greffe est donc envisageable même si les complications post-opératoires sont plus nombreuses à condition toutefois de procéder à une évaluation gériatrique pré-chirurgicale.

Arrêt cardiaque inopiné
Mais pour pouvoir transplanter les plus de 60 ans, il faudra disposer d'un plus grand nombre de greffons rénaux. Le travail présenté par les urologues du CHU de Lyon tend à prouver qu'il faut désormais compter sur les greffons provenant de donneurs décédés après arrêt cardiaque non contrôlé (ncDDAC), survenu inopinément et pris en charge par une équipe de secours hors de l'hôpital [2]. Ce type d'intervention a été autorisé en France en 2006 pour lutter contre la pénurie d'organes.

Fonction rénale et histologie
L'équipe de Lyon a comparé trois cas de figure : 24 greffons optimaux ou SPK (âge moyen du donneur 26 ans), 30 reins marginaux ou ECD (prélevés chez donneurs plus âgés ou souffrants de pathologies cardio-vasculaire ou d'insuffisance rénale modérée) et 27 greffons ncDDAC. La qualité des greffons a été évaluée à court et moyen terme par la fonction rénale et l'histologie [2].

La qualité des greffons SPK est toujours supérieure à celle des deux autres groupes. À court terme, c'est dans le groupe ncDDAC que la reprise de fonction rénale retardée a été la plus fréquente. Mais à moyen terme, les résultats histologiques et fonctionnels sont identiques dans les trois groupes. Les reins ncDDAC devraient donc pouvoir être proposés aux patients éligibles pour les reins ECD, ceux qui ont de faible chances d'être transplantés avec les autres types de greffons, et en particulier les insuffisants rénaux les plus âgés. 

D'après Dr Isabelle Catala, Medscape, 28/11/2011

 

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