• La greffe rénale à Constantine : les dessous d'une suspension
  par Ikram Ghioua
• Le bilan de l'activité en Algérie
  par le Professeur Larbi Abid

La greffe rénale à Constantine : les dessous d'une suspension
par Ikram GHIOUA, l'Expression

Il est utile de rappeler que la première greffe rénale réalisée au niveau de cette clinique publique, a eu lieu en 2000. Elle avait eu un succès médical retentissant.

Promise à un bel avenir grâce aux prouesses déjà réalisées par une équipe médicale compétente, la greffe rénale se retrouve paradoxalement, quatre années après les premières opérations réussies, au creux de la vague. Postulant, à un moment donné, à la notoriété scientifique internationale, la clinique urologique de Daksi à Constantine est vite tombée dans l'anonymat, malgré son statut d'établissement hospitalier spécialisé.
Il est utile de rappeler que la première greffe rénale réalisée au niveau de cette clinique publique, a eu lieu en 2000. Elle avait eu un succès médical retentissant. En trois ans, c'est-à-dire jusqu'à 2003, 38 opérations ont été effectuées à partir de donneurs vivants et six prélèvements sur des cadavres. Or, depuis le mois de novembre 2003, toutes les opérations sont suspendues pour non-acquisition d'un équipement médical adéquat, c'est-à-dire performant et assurant un maximum de sécurité aux patients.
Contacté par L'Expression, le professeur Bendjaballah, considéré comme la cheville ouvrière de l'ensemble du processus, n'a pas hésité un seul instant à déballer tout ce qu'il avait sur le coeur. D'emblée, il a lâché : "On rencontre énormément de difficultés. On n'arrive toujours pas à déterminer l'origine du blocage et pourquoi le matériel que nous avons demandé ne nous a pas été livré."
Selon le directeur de la clinique qui va dans le même sens que le professeur Bendjaballah, "le matériel médical dont dispose cette structure a vraiment besoin d'être rénové, si on veut assurer un taux de réussite maximal à ce genre d'opérations. Hélas, ce matériel est très coûteux. Et le budget accordé par le ministère de la Santé est insuffisant, pour ne pas dire dérisoire". Selon toujours M.Tidjani, "la suspension de la greffe rénale a été décidée suite à une instruction ministérielle".

Travail de sape ?
Le financement de ce genre d'intervention chirurgicale était assuré par la Cnas. Cet organisme s'était engagé effectivement à financer 20 opérations. Or seulement, pas plus de six ont été réalisées. Cet état de fait a amené la Cnas à mettre fin à son apport financier, vu qu'une clause de la convention qui la liait à la clinique et qui stipulait la réalisation de 20 greffes n'a pas été respectée. "La Cnas est dans son droit de demander des comptes, révèle M. Tidjani, et d'exiger des résultats", ajoute-t-il, "mais des rivalités subjectives basées sur des intérêts sordides ont indéniablement conduit à cette situation de blocage", a-t-il laissé entendre. A propos de ce blocage, le professeur Bendjaballah n'hésite pas à parler de travail de sape. "Je me joins à l'avis de M.Aberkane et je dénonce, à mon tour, l'extrême lenteur des procédures d'acquisition d'un matériel neuf et performant. C'est un sabotage qui ne dit pas son nom", s'écrie-t-il. Et d'ajouter : "C'est le malade qui se trouve otage d'une telle situation", à la limite du surréalisme, dirions-nous.
Le professeur poursuit son réquisitoire en relevant qu'"il faut savoir qu'une opération de ce genre coûte environ un milliard de centimes à l'Algérie quand elle est réalisée à l'étranger. Elle est beaucoup moins chère quand elle est pratiquée chez nous".
Le professeur Bendjaballah nous a confié avec beaucoup de sous-entendus relatifs aux nouvelles moeurs médicales où le mercantilisme a pris le dessus sur l'éthique: "Ils ont fait venir un Libanais en Algérie pour effectuer ce genre d'opérations. Il est payé à 5000 dollars par mois. Aussi paradoxal que cela puisse paraître, nous sommes capables de réaliser le même travail pour moins cher que ça!" Insistant avec force pour parler de sabotage, il a semblé profondément désemparé par le fait que certaines personnes du milieu médical seraient sérieusement impliquées dans cette situation, qui empêche une clinique publique spécialisée de prendre en charge des centaines d'insuffisants rénaux dans un domaine où elle est considérée comme un précurseur.
Il est vrai que cet état de fait ne laisse aucune chance aux malades démunis et qui ne peuvent pas se permettre le luxe de débourser des millions, même lorsqu'il s'agit d'une question de vie ou de mort.
Ne cachant nullement sa frustration, il nous a avoué que son équipe et lui-même ont été écartés et privés d'une participation aux rencontres scientifiques, célébrant le 30e anniversaire de la convention signée entre les universitaires de médecine de Constantine et de Strasbourg qui se sont déroulées le 19 mai dernier. "Notre représentant, le professeur Boudhane, a été empêché de lire sa communication. Nous avons été surpris que ce soit un autre médecin, qui n'a rien à voir avec nos activités, qui intervienne dans ce sens, en donnant un chiffre erroné quant au nombre des interventions réalisées, 87 au lieu de 44", a-t-il affirmé.
Très sollicité par de nombreux pays, il ne donne pourtant pas l'impression d'abandonner le combat, son combat comme il le dit : "Mon équipe et moi allons continuer jusqu'au bout. Nous le faisons pour nos malades, nous avons démontré que nous possédons la formation requise et l'expérience qu'il faut. Et qu'à ce stade, nous n'avons rien à envier aux autres pays, même les plus avancés".
L'équipe médicale en question est composée de dix médecins (anesthésistes, réanimateurs et généralistes) et de 13 techniciens qui assurent la transplantation rénale. Tout ce beau monde a déjà fait preuve d'une performance de haut niveau. Il y a lieu, par ailleurs, de souligner que la clinique rénale a formé deux autres chirurgiens à Strasbourg qui devaient assister le professeur Bendjaballah. Mais pour des raisons jusque-là ignorées, les deux chirurgiens que le professeur Bendjaballah réclame avec insistance, ont été affectés au CHU de Constantine.
Le professeur dont la "casquette" partisane - il est membre FLN de l'APW de Constantine - n'a pas dévié de sa vocation majeure, considère que son statut d'élu et sa profession de médecin ne sont pas incompatibles. "Ça n'a rien à voir, a-t-il dit, je sais faire la part des choses. Je ne travaille pour le compte de personne. Ma conscience professionnelle m'interdit de commercer avec la vie des malades. Si demain, a-t-il ajouté, l'équipement médical nécessaire est disponible, les opérations vont reprendre avec un rythme plus élevé et je promets de pouvoir réaliser deux interventions par jour", a-t-il déclaré sur un ton assuré.
Approchés par nos soins, les malades concernés abondent dans le même sens. Le président de l'association locale des insuffisants rénaux ne trouve pas les mots pour décrire le calvaire vécu par les malades depuis l'interruption de la greffe rénale. "Le blocage des opérations est voulu par de nombreuses personnes, cette situation les arrange au plus haut degré. C'est pour cela qu'ils persistent à empêcher l'évolution de cette activité, quitte à nous prendre en otage, en mettant notre vie en péril", a-t-il estimé.
Par le biais de l'association des insuffisants rénaux nous avons d'ailleurs appris qu'en 2003, 12 malades dialysés sont morts durant le mois d'août. Une semaine après, 14 autres malades ont connu le même sort. S'il y avait eu la greffe, ce drame aurait pu être évité.
Evoquant le professeur Bendjaballah, le président de l'association locale des insuffisants rénaux laisse échapper avec regret : "Toutes les opérations réalisées par le professeur Bendjaballah ont été un vrai succès, même si nous avons appris que deux patients sont morts, leur décès est dû à d'autres complications qui n'ont rien à voir avec les interventions. Un des patients avait en plus un problème cardiaque".

Les insuffisants rénaux continuent de mourir
Concluant ses déclarations avec un pathétique cri du coeur, le président de l'association appelle l'Etat à prendre ses responsabilités vis-à-vis des centaines de malades qui souffrent. Selon lui, la résiliation du contrat qui liait la Cnas à la clinique urologique de Daksi, répond beaucoup plus à des considérations qui ont relégué les malades au second plan.
C'est d'autant plus inexplicable, si l'on tient compte des dizaines de malades qui attendent qu'on les libère définitivement de la dépendance de la dialyse!
Selon le professeur Bendjaballah, la situation n'a rien d'énigmatique puisque ses tenants et aboutissants sont évidents. Une clinique n'arrive pas à remplacer son matériel défectueux, au moment où un département chargé de la réforme hospitalière a été créé.
Cela ne fait pas de doute, les forces de l'inertie et de l'immobilisme ont réussi à maintenir la chape de plomb sur un secteur sanitaire public, qui constitue un ultime secours pour des milliers de patients qui ne possèdent pas l'argument financier nécessaire à leur prise en charge dans une structure privée.
Ainsi donc, l'absence de conscience professionnelle, les intérêts abjects et les rivalités aberrantes ont été les principaux facteurs qui ont fait dresser un obstacle de poids, quant à l'évolution d'une si importante discipline en Algérie. Pourtant, son émergence aurait pu ouvrir la porte devant d'autres disciplines telles que la greffe du foie.

Le bilan de l'activité en Algérie
Par le Professeur Larbi Abid (santemaghreb.com)

Le dimanche 28 décembre 2003, deux quotidiens nationaux annonçaient, l'un l'arrêt du service de transplantation rénale de la clinique DAKSI de Constantine (fleuron des structures hospitalières de l'est du pays, spécialisée dans les maladies du rein), l'autre la première greffe rénale dans un proche avenir au niveau de l'EHS de Canastel à Oran (établissement spécialisé dans les pathologies de l'enfant). Trois jours plus-tard, soit le 31 décembre, et pour ne pas être en reste, un troisième quotidien national annonce la réussite d'une greffe rénale effectuée le 29 décembre au service de chirurgie du CHU de Blida après les deux premières tentatives effectuées en début d'année.

Depuis les premières transplantations rénales chez l'homme en 1959, les greffes concernent de plus en plus d'organes et de tissus avec de plus en plus de succès et une bonne espérance et qualité de vie. Débutée avec des greffons prélevés sur donneurs vivants apparentés, la greffe rénale s'est orientée rapidement vers la quasi-généralisation de la transplantation de reins de cadavre. Si dans le monde, la transplantation rénale est désormais devenue le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale car dépassant la dialyse en terme de qualité de vie et de survie des patients mais aussi en terme financier puisqu'elle constitue une option thérapeutique moins coûteuse, dans notre pays, elle n'arrive toujours pas à s'implanter de manière définitive.

Qu'en est-il du bilan de la transplantation rénale en Algérie ?

Il y a déjà plus d'une année le docteur RAYANE, chef de service de néphrologie du CHU Parnet à Alger, disait : "l'insuffisance rénale chronique touche plus de 5464 malades répartis sur 67 centres en Algérie, dont 150 ont été transplantés depuis 1986, parmi ces 150 personnes 50 sont vivants et 100 sont morts par manque de suivi. Chaque jour 2 nouveaux malades se présentent par centre de dialyse. On compte aussi 1000 morts en dialyse par an. La transplantation en Algérie est quasi-absente, depuis janvier 1999, trois transplantations rénales ont eu lieu. La prise en charge à l'étranger se faisait jusqu'à 1998 d'une façon normale. Depuis 2 ans, elle a été arrêtée sauf pour certains cas particuliers". Plus de 2000 personnes souffrant d'insuffisance rénale attendent qu'on leur effectue cette opération et le nombre de malades nouveaux est évalué à 800 par an.

Selon un rapport du ministère de la santé, l'insuffisance rénale chronique est la maladie dont les besoins de prise en charge sont les plus insatisfaits, et ce en dépit des enveloppes financières dégagées à cet effet.
En fait, il est à noter, en plus du nombre déjà important de personnes atteintes d'insuffisance rénale et dialysées (4 104 en 2002), une incidence de la maladie de l'ordre d'environ 1 500 à 3 000 nouveaux cas annuellement.
En attendant une éventuelle intervention chirurgicale salvatrice, les soins quasi quotidiens nécessaires au malade sont apportés par des moyens bien en deçà de la demande et s'avèrent extrêmement coûteux. Les dialyses sont réalisées dans 73 unités, dont 68 publiques et 5 privées, et le nombre de patients en liste d'attente était, en 2001, de 2 000. Il faut savoir, par ailleurs, qu'une seule séance d'hémodialyse coûte 7 000 à 10 000 DA, sachant que chaque malade a besoin d'une séance tous les deux jours.

Selon le même rapport, cela représente pas moins de 1 milliard de centimes par malade et par an. Mettre fin à la douleur du malade a jusque-là signifié la transplantation rénale faite dans les hôpitaux étrangers. Là aussi, les coûts sont astronomiques. Pour la seule année de 1994, la Caisse de sécurité sociale a débloqué 10 milliards de dinars pour la prise en charge de 4 639 malades. En 2001, 1 183 malades ont été transférés moyennant une enveloppe financière de 2 milliards de dinars. Face à cet engrenage financier non supportable par la collectivité, seule la transplantation rénale à partir de personnes décédées peut être l'alternative avec une demande estimée à 200/an.
Selon le ministère de la Santé il existait, en 2001, 180 couples "donneurs-receveurs" apparentés en attente et au moins 300 Algériens qui vivent des reins prélevés sur leurs proches. Par ailleurs depuis octobre 2002, un arrêté ministériel autorise la transplantation d'organes à partir de donneurs décédés.

En Algérie, les premières greffes rénales (juin 1986) ont été réalisées avec des reins de donneurs vivants apparentés, mais les programmes ont été assez rapidement interrompus et n'ont repris que lentement ces dernières années (2000) sous l'impulsion, en particulier, de l'ancien ministre de la santé, le professeur Abdelhamid ABERKANE spécialiste en anesthésie-réanimation. 3 centres ont été désignés pour la transplantation rénale : le CHU d'Alger-centre (service de réanimation polyvalente du professeur DRIF ?), la clinique Daksi de Constantine (Etablissement Hospitalier Spécialisé dans les maladies du rein) et le CHU de Blida (service de chirurgie générale).
Ce que l'on peut constater et en même temps regretter c'est qu'aucun service d'urologie n'est impliqué. Pourtant après les premières transplantations rénales effectuées par le professeur CHAOUCHE, chef de service de chirurgie thoracique à Alger, le professeur Hammoudi Yacine, urologue a réalisé 24 opérations de transplantation rénale au service de réanimation polyvalente du CHU Mustapha mais, pour des problèmes de leadership (qui se posent d'ailleurs jusqu'à ce jour aussi bien pour la transplantation rénale que pour la chirurgie cardiaque), cet éminent spécialiste est reparti exercer à Kremlin-Bicêtre à Paris.
Outre le professeur HAMMOUDI, les urologues algériens sont estimés à quelque 260 exerçant aussi bien dans le secteur public que privé. Même les deux autres centres transplanteurs de Blida et de Constantine sont dirigés par des chirurgiens viscéralistes et non par des urologues. Sans vouloir diminuer la valeur de ces spécialistes, il faut à tout prix impliquer toutes les compétences et en particulier tous les néphrologues et urologues du pays pour la réussite et la pérennité de ce projet. Le problème religieux étant réglé depuis longtemps aussi bien en Algérie que dans tous les pays musulmans puisque la première fetwa autorisant la transplantation d'organes à partir de donneurs décédés en Algérie date d'avril 1980 et avait été proclamée par le défunt Ahmed Hammani. Il la confirmera en février 1985 en tant que président du Haut-Conseil islamique en conformité avec la commission des hauts oulémas d'El Azhar et les grands savants de l'Arabie Saoudite qui, elle, l'avait adoptée dès 1972. Le 4 août 1988, c'est une fetwa consensuelle qui est adoptée au sein du Conseil de la jurisprudence islamique, une instance au sein de laquelle tous les pays musulmans sont représentés.

La réussite d'une transplantation dépend d'une préparation minutieuse du donneur et du receveur, du contrôle de la réponse immunitaire dans la prévention du rejet, d'une organisation des prélèvements d'organes sur "mort cérébrale" et d'une bonne technique chirurgicale.
Nous constatons qu'à ce jour, seul le centre de Constantine s'est orienté vers la transplantation à partir du donneur cadavérique à l'inverse des deux centres d'Alger et de Blida ce qui permet à ces deux derniers de pratiquer par à-coup des transplantations rénales (le nombre comme nous pouvons le constater est extrêmement faible : Moins de dix par an pour les deux centres) mais qui pose en même temps des problèmes psychologiques difficile à gérer si le receveur meurt après l'intervention : le donneur ayant perdu son rein sans aucun bénéfice pour le donneur ; ceci sans parler du risque extrêmement faible de décès du donneur.
La transplantation à partir de donneur cadavérique implique toute une organisation sur le plan national au niveau des hôpitaux où se feront les prélèvements ce qui améliorera les services de réanimation qui doivent maintenir les fonctions vitales jusqu'au moment du prélèvement et obligera à la constitution d'équipes de préleveurs d'astreinte 24h sur 24 et 12 mois sur 12.

A l'heure actuelle le nombre de centres de transplantation est très insuffisant de même que le nombre d'équipes chirurgicales que ce soit pour les transplantations que pour les prélèvements. La faculté de médecine ne semble pas du tout impliquée puisque aucun enseignement spécialisé n'a été prévu jusqu'à maintenant. Le niveau de soins des services de réanimation même dans les CHU ne sont pas tous en mesure de prendre en charge les donneurs cadavériques jusqu'au moment du prélèvement. Il faut donc :

Créer les conditions permettant le prélèvement sur cadavre (en état de mort cérébrale).
Former les personnels qualifiés, médecins et paramédicaux des services de réanimation, qui auront la de prendre en charge ces patients.
Sensibiliser régulièrement les citoyens algériens afin qu'ils comprennent et acceptent le prélèvement d'organes sur les cadavres.

La transplantation rénale, qui s'avère être un traitement de choix compte tenu des résultats obtenus, est l'alternative à l'épuration extra-rénale, coûteuse et pénible pour les patients. La transplantation rénale doit s'orienter vers le prélèvement sur cadavre afin de l'asseoir définitivement dans notre pays. La transplantation rénale doit être prise en charge par ceux qui la pratique afin d'éviter les conflits entre spécialistes qui bloquent cette activité. Cette activité doit être réalisée de manière régulière par les équipes de transplanteurs et non de manière occasionnelle car il y va de la sécurité des malades.