Toutes les études prouvent que la greffe rénale reste le traitement de choix de l'insuffisance rénale pour les malades qui peuvent y prétendre, elle permet, lorsque tout se passe bien, de retrouver une qualité et une espérance de vie nettement supérieures à celles qu'offre la dialyse.

De plus, c'est une thérapeutique qui est à présent maîtrisée et pratiquée depuis de nombreuses années. L'apparition de nouveaux traitements anti-rejets améliore la durée de vie du greffon et rend les contraintes qui lui sont liées de plus en plus légères.

Pourtant, le manque d'organes disponibles limite fortement ses possibilités et oblige souvent les malades à patienter de nombreuses années en dialyse avant de pouvoir en bénéficier.

J'ai tenté de regrouper dans cette page quelques informations sur la greffe à partir de reins de cadavres en France, les conditions de prélèvement et d'accès aux greffons:

• Quelques chiffres sur la liste d'attente et l'accès aux greffons
• La loi de bioéthique
• La définition de la mort encéphalique
• Le point sur les donneurs "à coeur arrêté"
• La répartition des organes
• Le score en Ile de France : et si le malade était enfin au centre des règles de répartition ?

Les donneurs cadavériques constituent actuellement en France la première source de greffons. Ils ont été au nombre de 1291 en 2004 et ont permis de réaliser 2423 greffes de rein.

Extraits du rapport de l'Etablissement Français des Greffes sur l'activité de Greffe en France en 2003 :

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Les activités de prélèvement et de greffe d'organes, de tissus et de cellules d'origine humaine sont encadrées en France par la loi de bioéthique du 6 août 2004, intégrée dans le code de la Santé Publique, en août 2004. Ces textes sont à l’origine de la création de l'Agence de la biomédecine.

La loi de bioéthique énonce plusieurs grands principes :

• Le consentement présumé
  Est présumée consentante, toute personne qui, de son vivant, n'a pas fait connaître son opposition au prélèvement.
  Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen. Pour les enfants, l'autorisation des deux parents ou du tuteur légal est obligatoire.
  
  En pratique, en situation dramatique de décès inattendu d'un proche, les familles s'opposent fréquemment au don. Le taux de refus avoisine les 30%, alors que 90 % des français déclarent qu'ils acceptent de donner leurs organes en cas d'accident.

• La gratuité du don
  La loi interdit toute rémunération du don d'organes et de tissus.

• L'anonymat
  Afin d'éviter une relation qui peut être complexe entre la famille du donneur et le receveur, l'identité du receveur ne peut être révélée à la famille du donneur et inversement.
  La famille du donneur peut toutefois être informée si elle le souhaite des résultats des greffes par les équipes médicales.

La nouvelle loi de bioéthique modifie le code de la santé publique en matière de greffe, notamment en associant tous les établissements de santé à l'activité de recensement et de prélèvement, par l’intermédiaire des réseaux. La loi élargit également le cercle des donneurs vivants mais précise que l’autorisation de prélèvement, à l’exception des pères et mères, doit être délivrée par un comité d’experts (dispositions dont l'application doit être précisée par décret).

Ces nouvelles dispositions sont entrées en vigueur par la publication au Journal Officiel, des décrets des 5 et 10 mai 2005.

En savoir plus sur la loi de bioéthique, sur sa révision de 2004 et sur les conséquences pour l'activité de greffe

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Le prélèvement est conditionné par le diagnostic de mort encéphalique. C'est un état très différent du coma, puisque le cerveau est définitivement détruit, comme le montrent ces radios comparatives :

La mort encéphalique, définie comme la "destruction du tronc cérébral associée à celle des hémisphères du cerveau", est un état très rare (2.238 identifiés en France en 2001 sur environ 500.000 décès).

Son diagnostic doit être effectué par deux médecins non impliqués dans une quelconque activité de transplantation. La mort encéphalique est déclarée après examen clinique constatant :

• l'absence de conscience
• l'absence de réflexes du tronc cérébral
• l'absence de ventilation spontanée
• La destruction totale et définitive du cerveau, confirmée par deux encéphalogrammes ou une artériographie cérébrale.

Un prélèvement d'organes ne peut donc être réalisé que dans un service de réanimation, et par des établissements autorisés.

Afin de permettre à tout un chacun de mieux cerner la complexité du processus ainsi que la rigueur dont il fait l'objet, le CHU de Rouen a édité un document sur la chaîne de prélèvement.

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Un des principaux objectifs pour la greffe en France,compte tenu de la pénurie croissante de greffons, en particulier pour le rein, est d'augmenter le " pool de donneurs ".
Le prélèvement d'organe sur donneur décédé se limitait jusqu'à maintenant aux personnes en état de mort encéphalique. Une des pistes potentielles est de l'étendre à des donneurs à cœur arrêté.

Le prélèvement sur donneurs à coeur arrêté va enfin pouvoir démarrer en France. Le 2 août 2005, un décret paru au Journal Officiel autorise ce type de prélèvements.

Il précise que ces prélèvements peuvent être pratiqués sur une "personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant", pour certains organes et certains tissus et cellules.

Les organes qui peuvent être prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant sont le rein et le foie.

Les tissus et des cellules qui peuvent être prélevés sont la peau, l'os, les tissus mous de l'appareil locomoteur, la cornée, les valves cardiaques, les artères et les veines.

Enfin, sur le consentement, le décret précise que :

" Il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d'une personne dont la mort a été dûment constatée s'il apparaît, au vu du témoignage des proches de cette personne, qu'elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d'organes. "

des situations bien précises,
des difficultés nouvelles à gérer

Quatre types de situations pouvant conduire à un prélèvement à cœur arrêté ont été identifiées dans une classification dite " de Maastricht ", qui décrit les donneurs potentiels :

1. Les personnes qui sont en arrêt cardiaque et pour lesquelles le prélèvement d'organes est envisagé si la durée de l'arrêt cardiaque est inférieure à 30 minutes.
2. Les personnes qui ont un arrêt cardiaque en présence des secours, et dont la réanimation échoue. Cette catégorie représente la principale source de donneurs potentiels à " coeur arrêté ".
3. Les personnes pour lesquelles on décide d'un arrêt de la réanimation. Cette situation est celle qui pose le plus de problèmes éthiques, puisqu'elle peut être assimilée à un arrêt de soins.
4. Les personnes en état de mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible alors qu'elles se trouvent en réanimation.

On imagine facilement que toutes ces situations posent des problèmes complexes, qui sont exacerbés par la notion d'urgence qui accompagne de tels prélèvements : recueil de la non-opposition du donneur auprès de sa famille, difficultés organisationnelles…

une nouvelle source de greffons

Cette idée n'est pas nouvelle, puisque les premières greffes, et notamment la première greffe de coeur (1967, par le Pr. Barnard), ont été faites à partir de donneurs en arrêt cardiaque…
Mais les résultats de ces greffes étaient mauvais. Entre 1970 et 1990, ce type de prélèvement est resté confiné à certaines équipes (aux Pays-Bas) ou à des pays n'ayant pas accès au prélèvement sur des sujets en état de mort encéphalique pour des raisons culturelle, comme le Japon.
Les situations tout comme les techniques de prélèvement ont évolué. Les résultats se sont peu à peu améliorés, et depuis le début des années 2000, de nombreux pays se sont engagés dans cette voie. Aux Pays Bas (équipe de Transplantation de Maastricht) et en Espagne (équipe de Madrid), 40% des prélèvements de reins proviennent à l'heure actuelle de donneurs à coeur arrêté. En Angleterre (équipe de Leicester) ce taux est de 30 %.
On estime globalement que le développement de cette technique en France pourrait augmenter de 30% le nombre de greffons rénaux disponibles, et donc transplanter environ 600 à 700 malades supplémentaires chaque année…

quels résultats ?

Tous ces éléments semblent plaider largement en faveur du recours à cette technique. Reste à examiner de plus près des études internationales quant aux résultats de ces greffes. Si les survies des greffons sont annoncées comme étant au moins équivalentes à celles observées à partir de greffons provenant de donneurs en état de mort encéphalique, quelques différences méritent tout de même d'être évoquées :

- le temps qui sépare l'arrêt cardiaque du donneur et le prélèvement du rein (ischémie chaude, le greffon n'est plus perfusé par le sang du donneur mais n'est pas encore réfrigéré) a un impact considérable sur la qualité de la greffe. Si elle excède une trentaine de minute, cette durée peut provoquer sur le greffon des lésions qui entraîneront une diminution de sa survie, voire dans 6 à 15% des cas une non-reprise de fonction, c'est-à-dire un échec immédiat et définitif de la greffe !

- Le retard de reprise de fonction du greffon, qui nécessite au moins une séance de dialyse après la greffe, est extrêmement fréquent en cas de prélèvement sur donneurs à coeur arrêté (il survient dans 50 à 100% des greffes selon les études, contre 20 à 60% pour les prélèvements sur donneurs à coeur battant).

- Les études montrent unanimement que de nombreuses précautions doivent être prises pour assurer à ces greffes un taux de réussite acceptable : outre la notion d'urgence qui doit les entourer (pour diminuer les dommages sur le greffon), les donneurs tout comme les receveurs doivent être sélectionnés de façon rigoureuse sur plusieurs critères : exclusion des donneurs âgés ou présentant un risque rénal (pas d'hypertension artérielle, de diabète, de protéinurie, de maladie rénale…), appariement entre les poids du donneur et celui du receveur, absence d'immunisation du receveur, etc.

les freins juridiques & éthiques

Les problèmes éthiques posés ont fait l'objet d'une étude effectuée par le comité d'éthique de l'EfG. Ils sont principalement liés à l'attitude à adopter vis-à-vis des familles, à l'acceptabilité du prélèvement pour chacune des situations décrites dans la classification de Maastricht et aux difficultés inhérentes aux différentes manœuvres médicales qui doivent être entreprises lors du prélèvement.

de la théorie à la pratique, savoir pour choisir…

Le prélèvement sur donneur à coeur arrêté devrait être expérimenté dans les mois qui viennent sur plusieurs sites pilotes en France, avec un protocole précis et homogène permettant une évaluation des résultats à 6 mois et à 1 an. Les sites pressentis se situent sur l'Ile de France, Lyon, Nancy, Strasbourg, Marseille, Nantes et Bordeaux.

Reste le problème de l'information donnée au receveur et du recueil de son " consentement éclairé ". On ignore pour le moment quels seront les critères d'inclusion des patients dans ces protocoles, ni à quel moment ils recevront ces informations et seront amenés à se prononcer. Il est bien clair que même si les résultats sont prometteurs, compte tenu de la situation critique de pénurie dans laquelle nous nous trouvons, cet enthousiasme reste à pondérer. Pour les patients, le choix pourrait bien se résumer au dilemme suivant : prendre le risque de bénéficier plus rapidement d'une greffe de qualité potentiellement moindre. Il appartient à chacun d'apporter sa propre réponse, en toute connaissance de cause. Il est malheureusement probable que nous serons confrontés de plus en plus souvent à ce type de choix difficiles dans l'avenir proche…

Yvanie Caillé

Un grand merci au Pr Maryvonne Hourmant et au Dr Jacky Claquin pour leurs informations précieuses sur le sujet.

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[dernière mise à jour le 15/09/04]

Il y a plus de candidats en attente de greffe que d'organes disponibles.

C'est cette situation de pénurie qui a conduit à la création d'une liste d'attente sur laquelle sont inscrits les candidats à la greffe, et à élaborer des règles de répartition et d'attribution des organes prélevés chez les sujets en état de mort cérébrale.

En France, si l'on prend l'exemple de la greffe rénale, il y avait en 2003 plus de trois fois plus de malades à greffer que de transplantations réalisées annuellement, et les durées d'attente dépassent couramment plusieurs années.

Ceci signifie que lorsqu'un organe est transplanté, un autre malade n'en bénéficie pas, au détriment de sa qualité de vie, de sa santé, voire de sa vie.

Il existe donc des règles de répartition précises qui visent à concilier les intérêts de chaque malade avec ceux de tous les inscrits sur la Liste nationale d'attente selon des critères qui soient à la fois médicalement validés et socialement acceptables. Leur objectif est de mieux répartir les greffons au sein des équipes afin que tous soient soignés au mieux. Il faut trouver de plus la meilleure adéquation possible entre l'activité de prélèvement, le nombre et le type de malades candidats, et l'activité de greffe. Enfin, il s'agit de ne perdre aucun greffon au cours d'un processus guidé et arbitré par des règles et des contraintes logistiques parfois extrêmement contraignantes.

Les critères pris en compte

Historiquement, en transplantation rénale, les critères immunologiques d'appariement donneur-receveur (compatibilité HLA) ont été considérés comme base des systèmes de répartition par les transplanteurs il y a plus de 30 ans. Malgré une large remise en cause de leur influence à la lumière de l'amélioration générale de l'efficacité et de la tolérance des traitements immunosuppresseurs, ils demeurent importants. La plupart des organisations de régulation accordent une "priorité universelle" aux malades parfaitement compatibles (0 incompatibilités HLA A, B, DR). Ils utilisent à des degrés divers la compatibilité HLA dans leurs systèmes de répartition.

La durée d'attente, prise en compte à partir de la date d'inscription sur la liste, est le critère d'attribution le plus sensible en transplantation rénale.

Enfin, d'autres critères peuvent intervenir, comme l'appariement selon l'âge du donneur et du receveur, selon leurs poids, voire selon leurs sexe ou selon leurs caractéristiques virales respectives.

La complexité du modèle s'est encore accrue, parce que depuis plusieurs années les greffons sont prélevés chez des donneurs de plus en plus âgés et leur qualité tend à se dégrader. Ce fait impose d'adapter la répartition aux caractéristiques fonctionnelles des organes.

Deux grands modes de répartition

En France, Il y a deux grands modes de répartition possibles des greffons :

• à une équipe qui se charge de l'attribuer
• directement à un malade

Le greffon prélevé peut être réparti dans une équipe, soit à proximité du lieu de prélèvement (répartition "locale"), soit par un système de tour de rôle. Par exemple, lorsqu'un prélèvement est effectué et que le centre préleveur dispose d'un service de transplantation rénale, un des deux reins lui est systèmatiquement attribué ("le rein local"). Cette mesure a un caractère incitatif au prélèvement, au bénéfice d'un malade inscrit dans le centre où il s'est effectué.

L'équipe a la responsabilité de l'attribution à l'un des malades de sa propre liste en fonction des critères qui lui semblent les meilleurs.

Un avatar de ce type de répartition est le système de "tour d'équipes", largement utilisé en France pour l'attribution des greffons dans la région Nord et la région Centre Rhône-Alpes.

Il ne prend en compte ni l'inégalité du nombre de malades inscrits, ni l'inégalité d'accès aux greffons, ni les différences entre les capacités des équipes. Il n'a qu'une justification politique : équilibrer l'activité de prélèvement et de greffe entre les équipes.

Le mode de répartition "au malade" est basé sur les besoins d'une plus grande équité et d'une parfaite transparence vis-à-vis dupublic et des autorités de santé.

Elle est la seule méthode de gestion des malades urgents et des malades ayant des difficultés pour obtenir un greffon. (cas des hyperimmunisés qui doivent avoir accès à un "pool" de donneurs très large, à l'échelon national voire international).

Les régles d'attribution de l'EFG

A la création de l'Etablissement français des Greffes, en 1994, le législateur a chargé cette nouvelle agence "d'établir et de soumettre à homologation par arrêté du ministre chargé de la santé, les règles de répartition et d'attribution des greffons".

Pendant deux ans s'est déroulée une large consultation publique, basée sur une réflexion sociétale, qui a permis d'aboutir à la promulgation le 6 novembre 1996 de l'arrêté homologuant les règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés chez des sujets décédés.

L'arrêté énonce les grands principes,notamment l'égalité des chances et l'efficacité ; ses modalités d'applications sont décidées par le Directeur Général de l'EFG après avis de son Conseil Médical et Scientifique. Elles peuvent être modifiées en cas de nécessité (notamment un progrès médical) dans les mêmes conditions.

Les règles communes définissent d'une part le principe général de la greffe en stricte compatibilité ABO (notamment un malade de groupe sanguin A ou B ne pourra pas recevoir, sauf dérogation, un greffon de groupe O), d'autre part des catégories prioritaires à l'échelon national :

• les malades "urgents" dont la vie est menacée à très court terme,
• les malades dont la probabilité d'accès à la greffe est très faible,
• et enfin les enfants de moins de 16 ans.

Les règles spécifiques à la répartition des reins prévoient quatre catégories de priorités nationales :

• Les "super-urgences". Il s'agit notamment des malades pour lesquels la poursuite de la dialyse est rendue impossible, par exemple en raison de l'épuisement de possibilités d'abord vasculaire.
• Les malades hyperimmunisés, possédant plus de 80 % d'anticorps anti-HLA dans le sérum. La greffe s'effectue dans le respect de la stricte identité ABO.
• Les malades "full match", ayant une compatibilité HLA parfaite avec le donneur, pour les patients immunisés (taux d'anticorps anti-HLA supérieur à 5 %).
• Les enfants de moins de 16 ans, pour les greffons prélevés chez des donneurs de moins de 16 ans.

Après l'application de ces priorités nationales, trois catégories de priorités s'exerçant à l'échelon inter-régional sont définies :

• Les greffes combinées d'organes différents (multi-greffes), à l'exclusion des greffes rein-pancréas
• Les malades "immunisés de groupe rare", chez lesquels la priorité est sollicitée au cas par cas par le médecin du centre de transplantation d'inscription.
• Enfin, les malades de moins de 16 ans, pour les greffons de donneurs âgés de 16 à 30 ans.

Dans le cas des "super-urgences" et des priorités "immunisés de groupe rare", c'est l'équipe clinique qui sollicite le placement d'un malade inscrit dans l'une de ces catégories.

L'EFG, qui reçoit cette demande, sollicite l'avis de trois experts du collège rein-pancréas qui statuent à la majorité sur la recevabilité de la demande.

Dans le cas des malades "immunisés de groupe rare", des simulations sont effectuées pour quantifier la difficulté d'accès à la greffe du malade. Une dérogation à la règle de l'appariement ABO peut être également sollicitée pour ces malades.

Pour l'année 2000, 119 greffons (6,1 % des greffes) ont été attribués et transplantés à des malades entrant dans l'une de catégories prioritaires à l'échelon national (dont 53 priorités nationales pédiatriques), et 66 (3,4 % des greffes) à des malades prioritaires à l'échelon inter-régional dont 20 enfants et 42 greffes combinées, pour l'essentiel des doubles greffes rein-foie.

Ceci signifie que plus de 90 % des greffons sont transplantés à des malades n'entrant pas dans le cadre des priorités nationales ou inter-régionales.

Lorsqu'un greffon prélevé chez un donneur n'est pas attribué à un malade entrant dans l'une des 7 catégories prioritaires énumérées plus haut, sa modalité de répartition dépend de l'inter-région et du lieu de prélèvement. Il est en effet assujetti aux modalités de répartition qui varient selon les 7 inter-régions EfG.

Globalement, environ 60 % des greffons sont répartis à des équipes qui l'attribuent à un malade (greffons "locaux" dans la plupart des cas ou attribution par un système de tour dans la région Nord et la région Centre Rhône-Alpes). Environ 35 % sont attribués directement à un malade par un système algorithmique basé sur la compatibilité HLA décroissante.

Les règles de répartitions font régulièrement l'objet de débats, voir par exemple l'intervention de Jean-François Mattei, actuel ministre de la santé, dans le cadre des auditions de la Commission de consultation publique sur les règles de répartition et d'attribution des organes prélevés sur des personnes décédées, en avril 1996.

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Et si le malade trouvait enfin sa place au centre du système de répartition des organes ?

Si l'on examine la situation des malades n'appartenant à aucune des catégories actuellement prioritaires, qui représentent 90% des personnes qui attendent un rein en France, on constate que les règles de répartition qui vont s'appliquer sont extrêmement hétérogènes selon les régions.
Globalement, il existe deux grands modes de répartitions :
Les greffons prélevés peuvent être attribués au malade ayant la meilleure compatibilité HLA. Il faut préciser que jusqu'à ce jour, la notion de durée d'attente sur la liste n'entre en ligne de compte que pour départager les éventuels " ex aequos ". On estime que sur le territoire, 35% des greffons sont attribués de la sorte.
Les greffons prélevés peuvent aussi être attribués à une équipe, c'est ce qui se produit dans 65% des cas. L'attribution peut être purement géographique (proximité du lieu de prélèvement, c'est la répartition " locale "), ou dépendre d'un système de tour de rôle. Ni l'inégalité du nombre de malades inscrits, ni l'inégalité d'accès aux greffons, ne sont alors prises en compte. L'équipe a la responsabilité de sélectionner un des malades de sa propre liste en fonction des critères qui lui semblent les meilleurs…

D'un point de vue purement éthique, on ne peut que regretter le manque de transparence qui résulte de cette hétérogénéité, qui est bien évidemment génératrice de grandes injustices entre les malades.

C'est justement dans le but de gommer ces inégalités qu'une initiative très intéressante a été mise en place à titre expérimental en Ile-de-France. Les greffons de cette région sont attribués depuis avril 2004 en fonction d'un score, calculé pour chaque malade en fonction de plusieurs critères pondérés.
Ainsi (et c'est une vraie nouveauté !) l'ancienneté d'inscription en liste d'attente, la difficulté d'accès à la greffe et l'appariement en âge du donneur et du receveur sont réellement pris en considération, en plus de la compatibilité HLA, qui devient un critère parmi tant d'autres et perd sa prépondérance historique.
Des objectifs ont été clairement définis : diminuer le nombre des malades en attente prolongée tout en garantissant des résultats de transplantation optimaux.

Le malade est enfin placé au centre des règles d'attribution, et cette expérience va clairement dans le sens d'une répartition plus juste et plus équitable. Preuve en est les constatations faites par les équipes de transplantation ces derniers mois : les malades qui ont été greffés depuis la mise en place du score attendaient tous depuis des durées extrêmement importantes, excédant souvent la dizaine d'années, et il est vraisemblable que nombre d'entre eux n'auraient jamais pu bénéficier d'une transplantation dans le cadre des anciennes règles de répartition.

On peut espérer que tous les " oubliés " de l'ancien système, ceux qui sont restés au bord du chemin, pourront être greffés dans un délai raisonnable et que le score permettra à terme d'homogénéiser les durées d'attentes. Une évaluation de ces nouvelles règles sera réalisée six mois et un an après leur mise en place. Souhaitons que ses conclusions soient de nature à les pérenniser et à entraîner leur généralisation sur l'ensemble du territoire...

Il faut bien comprendre que, pour qu'un système de ce type fonctionne de façon optimale, il faut qu'il soit appliqué dans un cadre le plus large possible. On conçoit facilement qu'une répartition nationale des greffons rénaux basée sur un système de score constituerait du point de vue éthique le modèle le plus transparent, le plus juste et le plus équitable. Serait-il pour autant le plus efficace ? Quelles seraient les conséquences d'un mode de distribution des greffons aussi large sur l'activité des différentes équipes (notamment sur celles qui souffrent actuellement le moins de la pénurie), sur la qualité des greffes réalisées, et plus prosaïquement sur les coûts (même si le poids de ce dernier critère doit rester très relatif au regard des autres enjeux) ?

A l'heure où les malades en attente sont confrontés à des situations souvent dramatiques, ces questions méritent d'être posées et de trouver des réponses.

Yvanie Caillé

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