Un grand merci à Simon et à Benoît, qui ont contribué à cette rubrique d'informations sur la dialyse péritonéale.

La DP repose sur le même principe physique que l'hémodialyse, la différence essentielle se situant au niveau de la membrane d'épuration : c'est une membrane artificielle, placée dans un appareil (le dialyseur) qui assure l'épuration extra-rénale en hémodialyse, alors que c'est une membrane naturelle, située dans l'abdomen et nommée "péritoine", qui remplit le même rôle en DP.

• Quelques définitions
• Les différentes techniques de dialyse péritonéale
• Le déroulement d'une séance de dialyse péritonéale
• Les inconvénients de la dialyse péritonéale
• Les avantages de la dialyse péritonéale

Qu'est-ce que le péritoine ?

Le péritoine est une membrane formée de deux feuillets, l'un qui tapisse la paroi abdominale, l'autre qui entoure les organes abdominaux. Ces deux feuillets se superposent, et restent quasiment accolés à l'état normal. Ils délimitent cependant un espace virtuel, nommé cavité péritonéale, qui se distend si l'on y introduit une solution de dialyse. Dans ce cas le péritoine offre une surface d'échange importante, du même ordre de grandeur que la surface corporelle (généralement entre 1,5 et 2 m²). De plus le péritoine est abondamment vascularisé, ce qui en fait un organe de choix pour la réalisation de l'épuration extra-rénale.

Le cathéter intra-péritonéal

C'est un cathéter souple, qui est placé chirurgicalement dans la cavité péritonéale, sous anesthésie locale ou générale selon les centres (AG dans mon cas). On fait ressortir l'extrémité de ce cathéter par un petit trou pratiqué généralement un peu en-dessous du nombril, et du côté droit ou gauche, selon le souhait de l'équipe de greffe (la plupart des chirurgiens préférant greffer à droite, le cathéter est le plus souvent placé à gauche). On installe ensuite sur ce cathéter une ligne d'adaptation, qui permet le branchement sur le matériel de dialyse, et protège (à l'aide d'un petit bouchon gorgé de bétadine) l'accès au péritoine entre deux séances. Cette ligne est changée régulièrement par la suite.

Les solutions de dialyse

Une quantité variable de solution (généralement entre deux et trois litres) est introduite par le biais du cathéter dans la cavité péritonéale. Les échanges s'effectuent alors comme en hémodialyse : les déchets métaboliques, l'eau et les ions en excès migrent du sang vers la solution de dialyse au travers de la membrane péritonéale. Le liquide est assez rapidement saturé (en quelques heures tout au plus), c'est pourquoi il faut le renouveler plusieurs fois par jour.

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Il existe principalement deux techniques de DP, qui sont a priori équivalentes, mais dans la pratique on choisira celle qui est le plus adaptée à chaque patient. En effet, à la différence de l'hémodialyse, on ne peut pas choisir la qualité de la membrane échangeuse, et tous les péritoines ne fonctionnent pas de manière équivalente.

Grosso-modo, on peut distinguer :

• le péritoine " hyper-perméable " : il laisse passer très facilement les molécules que l'on souhaite éliminer ; dans ce cas le liquide est très rapidement saturé, et il faut le renouveler très souvent ; on applique dans ce cas la technique de DP automatisée (DPA);
• le péritoine " hypo-perméable " : il laisse moins facilement passer les dites molécules, et le liquide doit rester dans la cavité péritonéale plus longtemps pour épurer le sang suffisamment ; dans ce cas on choisit la DP continue ambulatoire (DPCA).
• enfin le péritoine intermédiaire, dit " normo-perméable ", qui se contente aussi bien de l'une ou de l'autre technique.

Attention : avoir un péritoine hypo-perméable ne veut pas dire que l'on est moins bien dialysé ! Les deux techniques sont équivalentes, simplement l'une ou l'autre sont plus ou moins bien adaptées aux particularités physiologiques de chaque patient. La plupart du temps, les patients peuvent choisir librement leur technique de DP. D'ailleurs, au début de la dialyse, on a aucun moyen de connaître la perméabilité péritonéale. Les premiers tests sont effectués 3 à 6 mois après le début de la dialyse, et s'il apparaît que la technique choisie est mal adaptée, on peut en changer, mais cela arrive assez rarement en pratique. En première intention, on choisit souvent la DPA car elle est (un petit peu) moins contraignante.

La DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire)

C'est la technique " à l'ancienne " : la dialyse s'effectue entièrement manuellement. On connecte un système appelé " double poche " au cathéter du patient. Il est constitué d'une poche de drainage (c'est-à-dire vide…) et d'une poche remplie de deux litres de solution de dialyse.

Dans un premier temps, la cavité péritonéale est vidangée dans la poche vide. Il suffit de la disposer sur le sol, le patient reste assis sur une chaise, et le liquide s'écoule sous la seule action de la gravité. Il faut environ 15 à 30 minutes pour vidanger complètement la cavité. Ensuite, on injecte le dialysat en accrochant la poche pleine à un pied à perfusion, et le liquide s'écoule, par gravité, dans le péritoine. L'injection va généralement un peu plus vite, et dure de 10 à 20 minutes. La plupart du temps on effectue quatre échanges dans la journée (matin, midi, soir, coucher), et on garde un liquide à plus longue durée d'action pour la nuit. Il est aussi possible, au moyen d'un appareillage très simple, de réaliser un échange supplémentaire la nuit, sans avoir à se réveiller.

La DPA (dialyse péritonéale automatisée)

C'est une technique plus moderne, qui est généralement choisie car elle est un peu moins contraignante. Dans ce cas, tous les échanges ont lieu la nuit. Il faut installer suffisamment de poches sur un appareil appelé " cycleur ", de les relier entre elles, puis de connecter le cathéter à l'appareillage. La machine prend ensuite en charge les vidanges et les injections. Dans ce cas les temps de stagnation sont plus courts, ce qu'on compense en augmentant le nombre des échanges (6 à 8 échanges avec des volumes de 2 à 3 litres, en général le volume total doit se situer entre 15 et 20 litres). La durée totale du traitement (sans compter le temps nécessaire à l'installation et la désinstallation des poches) s'échelonne de 8 à 10 heures. La journée, on restera selon les cas le ventre vide, ou bien rempli d'un liquide à plus longue durée d'action.

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Merci à Benoît pour les infos et les photos !

Après s'être bien lavé les mains à la bétadine, on connecte toutes les poches à la machine : le branchement en lui-même est assez rapide mais il faut attendre que la machine amorce les lignes (elle enlève l'air).

Lorsqu'on est habitué, on met 20 à 25 minutes chaque soir et 5-10 minutes le matin pour débrancher et ranger le matériel.

Lorsque le liquide situé dans la poche du réchauffeur est passé dans le péritoine, cette poche se remplit à nouveau et ainsi de suite. Le liquide qui se vide du péritoine part directement dans le bidon-poubelle, que l'on vide le matin.

Il existe aussi des poches-poubelle baxter, que l'on peut facilement emporter dans une valise lorsqu'on part en train part exemple (en voiture, ça pose moins de problème).

Etant donné qu'il faut entre 15 et 20 litres de liquide par nuit… vous imaginez le stockage qu'il faut faire. Les livraisons se font pour un mois, soit, pour nous, 60 cartons ! Il faut de plus prévoir de la place pour tout le "petit matériel" (compresses, champs stériles ainsi que bouchons et coquilles pour la connexion déconnexion, lignes, alcools, bétadine…)

Voici le fameux tuyau (cathéter de DP) qui entre dans le péritoine.

L'intervention pour la pose de ce système met 1 heure environ.

Sur cette photo, on voit la cicatrice, juste à droite du nombril : très discrète.

Lors des deux premiers mois, il faut mettre un pansement assez volumineux (15*15cm) qui englobe sortie du tuyau et cicatrice.

Par la suite, un simple petit pansement (hydrofilm) suffit.

Benoît

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Merci à Simon pour son analyse sur les avantages et les inconvénients de la DP

Les inconvénients :

• La durée du traitement est beaucoup plus longue. En HD, on ne vit avec la dialyse que 3 demi-journées par semaine, ce qui est déjà beaucoup, mais en DP la dialyse c'est tous les jours, tout le temps.

• Il faut être très indépendant, et ne pas avoir peur de se retrouver seul face à sa machine ; de plus, on ne rencontre presque pas de compagnons d'infortune avec qui discuter, échanger les expériences ou solliciter des conseils. On doit apprendre et découvrir la dialyse tout seul.

• Tout le monde ne peut pas dialyser de cette manière : en effet cette technique est relativement inefficace comparée à l'hémodialyse, c'est pour cela qu'il faut la faire tous les jours. Il est préférable, la plupart du temps, d'avoir une fonction rénale résiduelle, si faible soit elle, sans quoi l'épuration extra-rénale risque d'être insuffisante, sauf à rester accroché à sa machine 24 h / 24, ce qui, bien sûr est difficilement envisageable…

  A titre d'exemple je donne les chiffres me concernant : ma clairance rénale résiduelle était aux environs de 4 ml/mn, la clairance totale sur une semaine aux alentours de 9 ml/mn en moyenne, ce qui veut dire que la dialyse ne fonctionne qu'à hauteur de 5 ml/mn en moyenne ! Ma créatinine est toujours restée entre 1000 et 1200 µmol/l (soit entre 115 et 135 mg/l) pendant les trois ans et demi de DP, soit environ dix fois le taux normal. Malgré cela, mon traitement était considéré comme tout à fait satisfaisant, puisque le minimum à atteindre dans mon centre est fixé à 7 ml/mn en moyenne sur une semaine (clairance résiduelle et dialyse).

• Le cathéter est inesthétique et gênant. De plus il constitue une porte d'entrée de choix pour les micro-organismes, et augmente considérablement le risque d'infection péritonéale. C'est pourquoi la dialyse comme la réalisation du pansement du cathéter nécessitent le respect de conditions d'hygiène strictes : port d'un masque, lavage chirurgical des mains, bonne hygiène des locaux où se déroule la dialyse, etc. Malgré toutes ces précautions, les cas de péritonite ne sont pas rares, et même quasiment systématiques au-delà de trois ans de dialyse (pour ma part, première et unique péritonite à 34 mois de DP). Si l'infection est détectée suffisamment tôt, et si l'agent infectieux n'a pas migré dans le sang (septicémie), le problème se règle en quelques jours d'hospitalisation : lavages péritonéaux à l'aide de solutions de dialyse auxquelles on ajoute un antibiotique puissant, et une ou deux perfusions d'antibiotiques.

  Encore une fois, il convient de signaler le désavantage d'être seul face à ce genre de problème : c'est vous qui devez le premier diagnostiquer la péritonite et vous rendre à l'hôpital pour la faire traiter. Inutile de dire qu'il vaut mieux se déplacer pour rien que de passer à côté d'une réelle infection…

• Tout ce matériel prend beaucoup de place, il est donc bon de disposer d'un local facilement accessible et raisonnablement sain (évitez les caves très humides ou les greniers très poussiéreux… Un garage, par exemple, fait parfaitement l'affaire à condition qu'il ne gèle pas dedans en hiver) parce que les cartons dans la chambre, c'est un peu encombrant. Dans mon cas, je recevais une palette de 800 kilos tous les mois…

• La solution de dialyse est très sucrée, ça crée un apport de glucose très important, donc le régime est assez strict au niveau des sucreries, et le risque de diabète s'en trouve accru (mais en fait, ça dépend surtout de la réponse de l'organisme à cet apport supplémentaire : s'il n'y a pas d'augmentation significative de la glycémie et une " envolée " des triglycérides, alors le régime est beaucoup plus souple).

• La solution dialyse aussi les protéines. Il faut donc " jongler " (et c'est pas très facile) avec les viandes-poissons-œufs-laitages pour avoir un apport protidique suffisant sans faire trop monter le phosphore. Il existe, pour les personnes présentant un risque accru de dénutrition (en particulier les personnes âgées), des solutions enrichies en protéines qui limitent le phénomène de déplétion protidique.

• Enfin, à la différence de l'hémodialyse, la durée du traitement est généralement limitée, la qualité du péritoine tend à se détériorer, ce qui est encore accru par les éventuelles péritonites.

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• Le principal avantage, en DP, c'est que c'est une technique plus physiologique, plus " douce " que l'hémodialyse : l'épuration extra-rénale se fait continuellement, ce qui, même si elle est faible, est moins agressif pour l'organisme, et au total pas moins efficace.

• L'ultra-filtration, par exemple, a lieu en permanence, au lieu de perdre 3 kilos à chaque séance d'HD on ne " rend " qu'un litre d'eau environ par jour : donc pas de problème de tension, de fatigue, de crampes, etc… (en tous cas moins de problèmes de ce genre). Le régime est aussi un peu moins contraignant, même si en théorie c'est quasiment le même qu'en HD, mais en pratique les écarts sont beaucoup plus tolérables.

• La DP n'altère pas (ou peu) la fonction urinaire, on a donc pas (ou peu) de restriction hydrique. Dans le même ordre d'idée, l'aspect continuel de la dialyse permet une surveillance plus facile des paramètres biologiques, qui a priori (sauf bien sûr s'il y a un problème, ou une aggravation de la pathologie) n'évoluent pas ou peu dans le temps, quand le traitement est bien stabilisé, à la différence de l'HD ou ces paramètres augmentent entre chaque séance. Ainsi, il est plus facile de juger de l'efficacité du régime, et de l'adapter à bon escient si besoin.

• D'autre part, on bénéficie (en tous cas j'ai bénéficié) d'un suivi médical que je qualifierais de souple compte-tenu de la gravité de l'IRC : une consultation par mois avec bilan biologique, et une consultation approfondie tous les six mois (avec bilan plus complet, changement de ligne d'adaptation sur le cathéter, mesure de la perméabilité péritonéale, et une fois par an quelques radios : à peine une journée à l'hôpital).

• L'autre avantage important de la DP est la relative autonomie dont on dispose pendant le traitement. Il est infiniment plus facile de partir en vacances, en week-end, même de manière impromptue. Pour les vacances de longue durée, il est généralement possible de se faire livrer à l'avance tout le matériel nécessaire sur le lieu de villégiature (même à l'étranger), mais pour les durées inférieures à une semaine, on peut se débrouiller tout seul pourvu qu'on ait un coffre assez grand.

  Je prends (encore) mon exemple : il m'est arrivé de partir une semaine entière avec tout le matériel (machine + poches + accessoires divers) et aussi la poussette, le lit pliant et la chaise haute de mon fils (j'ai un kangoo, qui, il est vrai dispose d'un très grand coffre).

J'ajoute pour modérer un peu mon propos, que j'ai n'ai jamais subi (ou bénéficié) d'hémodialyse, donc je ne peux pas vraiment juger impartialement de la différence entre les deux techniques. Tout ce que je connais de l'HD, on me l'a raconté, ou je l'ai lu sur le forum ou sur renaloo. Je pense néanmoins que je suis resté en meilleure santé grâce à la DP.

D'autre part je suis jeune, et en excellente santé par ailleurs (je veux dire hormis l'IRC). Cela a contribué aussi au fait que mon traitement se soit aussi bien déroulé, et je crois que ça peut moins bien se passer chez des personnes plus âgées, moins en forme et/ou souffrant d'autres pathologies.

Simon

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