Dixième
anniversaire de la création de l'EfG : l'heure des
bilans…
A l'occasion du dixième anniversaire de sa création,
l'Etablissement Français des Greffes proposait à
la presse le 8 avril dernier un bilan de ses activités
et un état des lieux de la transplantation en France
et de ses perspectives.
Un
peu d'histoire…
Il
faut se souvenir que la création de l'EfG s'est inscrite
dans un contexte très difficile de crise de confiance
de l'opinion publique : affaire du sang contaminé,
affaire d'Amiens, nombre important de personnes non résidentes
inscrites en liste d'attente, rumeurs sur le trafic d'organes
ou de cornées… Dès sa création,
son objectif a donc été de restaurer cette
confiance et d'œuvrer pour augmenter le nombre de prélèvements
d'organes, en collaborant avec tous les acteurs du monde
de la greffe.
Une
des premières mesures adoptées a été
la mise en place d'un encadrement juridique très
strict de cette activité, par la publication de plusieurs
décrets et arrêtés permettant d'en améliorer
l'organisation ainsi que la qualité et la sécurité
des greffons (bonnes pratiques de prélèvement
des produits issus du corps humain, conditions nécessaires
permettant à un établissement d'obtenir une
autorisation à recevoir, traiter, conserver et céder
des tissus au chirurgien qui va les greffer, à importer
des tissus étrangers, textes définissant les
examens à réaliser chez le donneur pour protéger
le receveur d'un risque éventuel de maladie transmissible,
etc.).
L'ensemble
de ces mesures découle essentiellement des lois de
bioéthique de 1994 et de la loi de 1998 renforçant
la veille sanitaire.
L'Etablissement
français des Greffes, en collaboration avec l'AFSSAPS,
a mis en place un dispositif permettant d'analyser les difficultés
rencontrées dans la pratique du prélèvement
et de la greffe afin de proposer, chaque fois que c'était
nécessaire, des actions de correction ou de prévention.
"
En parler, c'est agir "
Dès
les premières greffes, les médias se sont
attachés à les présenter comme une
médecine de l'exploit et du miracle, faisant du chirurgien
un dieu et du greffé un héros survivant. L'origine
des greffons était systématiquement occultée…
Le prélèvement, qui met en jeu des aspects
éthiques, sociaux, culturels, restait dans l'ombre.
L'EfG a donc choisi de communiquer essentiellement sur l'activité
de prélèvement, en s'appuyant sur les hôpitaux
qui la pratiquent. L'objectif était de la faire connaître
puis reconnaître au sein de l'hôpital et auprès
du public : reconnaissance d'une activité de soins
à part entière, pratiquée dans un dispositif
de sécurité sanitaire, selon le respect des
lois et de pratiques médicales strictes. Les principaux
messages véhiculés par l'Etablissement français
des Greffes ont mis l'accent sur le fait que la greffe est
probablement la thérapeutique la plus encadrée
du point de vue juridique, que le prélèvement
est une activité de soins à part entière,
exercée par des professionnels spécifiquement
formés pour lesquels la qualité de l'accueil
des familles en deuil est une priorité, que ceux
qui veulent avoir l'assurance de ne pas être prélevés
peuvent s'inscrire que le Registre National des Refus et
enfin que chaque individu est libre de son choix, mais devrait
se positionner en faveur ou non du don d'organes ou de tissus
et surtout le dire à ses proches. C'est le message
récurrent aujourd'hui délivré lors
des journées nationales organisées les 22
juin de chaque année.
L'EfG
a entamé aujourd'hui une réflexion sur la
pertinence de ce message, et prévoit de mettre à
nouveau auprès du grand public l'accent sur la greffe,
son efficacité thérapeutique et ses bénéfices
pour le patient et la société. Parallèlement,
l'information et la mobilisation des professionnels de santé
apparaissent plus que jamais comme une priorité.
Elle s'adresse en particulier aux hôpitaux non autorisés
à prélever mais appartenant à des réseaux
de prélèvement. L'objectif est d'amener ces
hôpitaux à augmenter leur activité de
recensement et le nombre de transferts en vue de prélèvement
vers des hôpitaux autorisés à prélever.
Si
la confiance semble aujourd'hui rétablie, notamment
par rapport au contexte du début des années
90, il n'en reste pas moins qu'elle doit être considérée
comme fragile. Le sujet, en effet, est par essence sensible
car il touche au plus profond de l'être humain.
L'augmentation
du nombre de prélèvements comme cheval de
bataille
D'un
point de vue plus technique, l'EfG a adopté des mesures
visant à augmenter l'activité de prélèvement
en France afin de disposer de greffons pour les malades
en attente.
Le
nombre de centres hospitaliers autorisés à
prélever, équipés en moyens logistiques
et humains conformes aux exigences réglementaires,
a été augmenté. Cet enrichissement
ne s'est pas fait au hasard. Des travaux ont mis en évidence
le besoin de renforcer l'activité de prélèvement
en moyens humains dans certaines régions à
faible taux.
La création de 130 postes affectés à
l'amélioration du recensement des donneurs potentiels,
décidée en juin 2000 dans le cadre du plan
greffe, a favorablement influencé l'activité
de prélèvement en France. Cette augmentation
a été notamment sensible dans les régions
Sud et Nord de la France. La démarche de stabilisation
de ce projet est en cours et vise à renouveler l'ensemble
des autorisations à prélever sur le territoire
afin de poursuivre l'augmentation de l'activité annuelle
de prélèvement.
La
dynamique des réseaux de prélèvements
a été consolidée. Ces réseaux,
basés sur la mise en commun des ressources sanitaires
et sociales entre établissements, permettent, dès
la détection d'un donneur potentiel, une prise en
charge de ce dernier et de sa famille dans les meilleures
conditions. Ils permettent également de garantir
un niveau de formation et d'information des équipes
dédiées à cette activité.
Des
études ont eu pour objet d'examiner les possibilités
d'augmentation du pool de donneurs, certaines portant, par
exemple, sur les facteurs de risques inhérents aux
donneurs et pouvant influencer la survie du greffon.
D'autres ont permis d'estimer le nombre de donneurs potentiels
dans les hôpitaux et les services de réanimation
au moyen d'outils d'analyse de l'activité et d'enquêtes
mis en place par l'Etablissement français des Greffes.
Elles ont montré que le recensement des donneurs
n'était pas exhaustif, permettant ainsi d'envisager
des perspectives d'évolution de l'activité
de prélèvement.
Des
études sur les facteurs associés au refus
du prélèvement d'organes et de tissus ont
également été menées sur le
long terme en sociologie. Leurs résultats permettent
d'envisager des mesures correctives ou préventives
dans ce domaine. L'une d'elle, par exemple, repose sur le
développement de formations des professionnels du
prélèvement, notamment sur la prise en charge
des familles en deuil mais aussi sur le deuil et les rites
funéraires, sur la communication et la gestion des
émotions.
L'EfG
s'est fixé, en 2000, l'objectif de passer de 15 (résultat
enregistré en 2000) à 20 prélèvements
par million d'habitant en trois années (plan 15-20).
Cet objectif a été presque atteint en 2002
puisque le taux de prélèvement par million
d'habitants en France a été de 19,7. En 2003,
en revanche, il passe à 18,3 (il était de
18 en 2001). Cette baisse de l'activité de prélèvement
en 2003 est à mettre en rapport avec la diminution
constatée des accidents traumatiques de la voie publique,
résultats par ailleurs très positifs, mais
aussi avec les difficultés actuellement rencontrées
à l'hôpital en terme de réglementation
du travail et de démographie médicale.
Pour
que " répartition des greffons " rime avec
Justice
Face
aux inégalités constatées en matière
de durées d'attente, sur la base d'études
menées sur les disparités inter-régionales
avant la greffe, des mesures correctives ont pu être
envisagées. Ces études ont permis une évolution
de la réglementation en matière de répartition
des greffons, pour les patients hyper-immunisés qui
bénéficient désormais d'une priorité
nationale et la mise en place prochaine en Ile-de-France
d'un score (rang de priorité) permettant l'attribution
des greffons rénaux selon les caractéristiques
des patients (donnant notamment plus de poids à la
durée d'attente sur la liste nationale).
Le
projet REIN, dont la revue FNAIR s'est déjà
faite l'écho, vise à accéder à
une meilleure connaissance des besoins en greffe de rein.
Par
ailleurs, des travaux sur l'accès géographique
à la greffe ont permis d'envisager la création
de nouvelles équipes, une équipe de greffe
rénale à Pointe-à-Pitre vient de débuter
son activité.
Réorganisation
de l'hôpital et reconnaissance du prélèvement…
La
tarification à l'activité (plan hôpital
2007) se met en place et, avec elle, le financement des
coordinations hospitalières et des prélèvements
d'organes est transformé. Jusqu'à ce jour,
le financement de cette activité relevait d'une réglementation
spécifique datant de mai 2000 qui stipulait que l'établissement
greffeur devait rembourser l'établissement préleveur
sur la base de sa comptabilité analytique. Ce décret
avait pour objet de permettre le remboursement sur la base
des frais réels des établissements mais il
comportait au moins trois inconvénients majeurs.
Le premier inconvénient était que lorsque
le prélèvement et la greffe avaient lieu dans
le même hôpital, aucun remboursement ne pouvait
se faire alors que le prélèvement représente
un coût pour l'établissement. Le deuxième
problème était que cette réglementation
marginalisait l'activité de prélèvement
qui sortait de la dotation globale et ne se voyait attribué
aucune valorisation du travail effectué par les équipes
et aucun moyen de se situer dans l'hôpital. Enfin,
le troisième inconvénient majeur était
l'hétérogénéité des factures
générées par l'absence de méthode
commune sur le plan national pour le calcul des frais de
prélèvement.
Dans
ce contexte, la tarification à l'activité
représente pour l'organisation du prélèvement
une véritable opportunité qui se situe à
plusieurs niveaux. La nouvelle modalité de financement
permet de pérenniser les moyens humains mis en place
dans les hôpitaux pour développer l'activité
de recensement de donneur potentiel et de prélèvement
d'organes au travers du plan greffe 2000 - 2003 qui a permis
de professionnaliser cette activité pour en faire
une mission des hôpitaux. Au sein de l'hôpital,
le financement de la structure de coordination hospitalière
lui donne une véritable existence et scelle le prélèvement
d'organes dans les activités de soins des établissements.
Enfin, l'élaboration de tarifs nationaux, calculés
sur la base des coûts réels liés à
l'activité rend son financement totalement transparent
et homogène sur le territoire français.
L'EfG
tient à demeurer extrêmement vigilant en matière
d'évolution des activités de prélèvement.
En effet, le contexte actuel est difficile : mise en place
de nouvelles normes et de rythmes de travail différents
à l'hôpital ; problème de la démographie
médicale notamment dans des spécialités
qui regardent de près l'activité de prélèvement
et de greffe, comme l'anesthésie réanimation
ou la chirurgie ; pénurie en greffons restant un
problème toujours d'actualité notamment du
fait de l'augmentation des inscrits en liste d'attente parallèlement
au vieillissement de la population ; diminution des accidents
de la voie publique.
Les
greffés, leurs vies, leurs suivis…
Les cohortes de patients greffés augmentant d'année
en année, notamment du fait de l'amélioration
de la qualité du greffon et de l'allongement de la
durée de vie du greffon, les équipes peuvent-elles
en assurer le suivi dans les meilleures conditions ?
L'Etablissement français des Greffes a entrepris
un travail visant à répondre aux questions
des besoins en moyens et en ressources humaines des équipes
de greffes en réalisant un état des lieux.
Les
35 équipes de greffe rénale adultes en France,
réparties sur tout le territoire, ont fait l'objet
d'une étude, en collaboration avec la Société
francophone de transplantation, la Société
de néphrologie et l'Association française
d'urologie. Il s'est agit de dresser un bilan des ressources
humaines médicales et paramédicales qui se
consacrent aux programmes de greffe, d'estimer la charge
de travail qui leur revient pour la prise en charge des
patients mais également pour la recherche, l'enseignement,
la formation continue, l'information…
La première étape de l'étude a dressé
un état des lieux des moyens médicaux et chirurgicaux
des équipes sur la base d'un questionnaire. La deuxième
étape a consisté en la mise en place de visites
sur site de 14 équipes (tirées au sort), pour
obtenir des informations qualitatives sur les différents
modes d'organisation des équipes en fonction de leur
histoire, des contraintes réglementaires, de la dynamique
de la région et des volontés politiques.
Les résultats de ce travail ont débouché
sur une série de propositions et de recommandations
destinées à terme, à améliorer
la prise en charge du patient : permettre aux équipes
de se comparer en terme de moyens et d'organisation ; leur
proposer des outils leur permettant de faire valoir leur
activité au sein des contrats d'objectifs et de moyens
de leur établissement de santé ; inciter à
avoir une vision de l'ensemble de la filière de soins
de l'insuffisance rénale.
L'importance
de la recherche
L'Etablissement
français des Greffes a consacré, depuis 1995,
380 000 Euros chaque année au financement de plusieurs
thèmes de recherche : prélèvement,
greffe en sciences humaines, amélioration des prélèvements,
évaluation et amélioration de la sécurité
et de la qualité des greffons, immunologie des greffes,
xénogreffes, xénoassistance, recherche clinique,
épidémiologie et santé publique. Cette
dynamique va se poursuivre pour permettre aux équipes
de disposer de nouvelles voies de traitement, notamment
dans un contexte de pénurie qui ne cessera de s'accentuer
du fait du vieillissement de la population.
La
coopération internationale
L'EfG
s'est impliqué dans une coopération active
à l'émission d'avis au Conseil de l'Europe,
notamment en matière de xénogreffe, de sécurité
et de qualité des greffons et de coopération
avec l'Union Européenne. D'autre part, il apporte
sa contribution, dans certains pays du Maghreb ou de l'Europe
de l'Est, à l'organisation et au développement
des activités de prélèvement et de
greffe comme à la production de certaines études
scientifiques pour une meilleure connaissance des donneurs
potentiels.
Actuellement,
l'Etablissement français des Greffes participe, avec
plusieurs autres pays européens, à des programmes
de recherche européens. L'un, piloté par l'Espagne,
et rassemblant l'Allemagne, la France, la Hongrie, l'Italie
et la Portugal, porte sur l'amélioration des connaissances
et des pratiques en matière de don d'organes. Un
autre projet, actuellement soumis à l'approbation
de la Commission Européenne quant à son financement
et piloté par la France rassemble 7 pays (les partenaires
précédents et la Grande-Bretagne). L'objectif
est de coordonner à l'échelle européenne
les programmes de recherche nationaux et régionaux
destinés à améliorer la qualité
et l'évaluation des greffes, les règles d'attribution
des organes, le recensement des donneurs et à valoriser
les programmes de recherche fondamentale. Chacun ayant des
approches différentes de ces thématiques,
il s'agira, dans un premier temps, d'établir un état
des lieux de la question dans l'Union Européenne.
Enfin, les pays de l'Union Européenne impliqués
dans l'activité de prélèvement et de
greffe envisagent en 2005 d'instaurer une journée
européenne pour le don d'organes.
L'avenir
: espoirs et vigilance…
L'augmentation
des prélèvements et des greffes en France
reste actuellement l'objectif principal et conduit à
envisager de nouvelles perspectives.
Sur le plan réglementaire, l'EfG travaille à
l'amélioration de l'égalité d'accès
à la greffe en particulier en poursuivant l'amélioration
des règles de répartitions des greffons.
Par ailleurs, la réglementation en matière
de greffe doit continuer à être améliorée
en prenant en compte l'appréciation du bénéfice-risque
pour le patient. Le greffon n'est pas un médicament.
Il constitue un bien précieux que l'on ne peut accepter
de perdre qu'en présence d'un argument solide. Sa
perte entraîne parfois un décès. Les
textes doivent donc évoluer et tenir compte des caractéristiques
biologiques du donneur afin de pouvoir trancher entre la
précaution face au risque virtuel et l'état
de sécurité ainsi que le bénéfice
du patient.
Sur
le plan médical, l'Etablissement français
des Greffes travaille, en collaboration avec les équipes
au développement de nouvelles pratiques médicales,
guidées en particulier par l'examen de l'évolution
de la liste d'attente sur le plan quantitatif et qualitatif.
Le développement de greffes à partir de donneurs
plus âgés - l'âge n'étant pas
un critère de pronostic en soi, car seules les pathologies,
notamment vasculaires sont importantes - et dans certains
cas, le recours à la greffe de deux reins d'un même
donneur (bi-greffe) pour augmenter la fonction rénale
sont des axes de travail importants.
Le
prélèvement sur donneurs à coeur arrêté
est également une perspective intéressante.
Une réflexion sur le plan éthique et juridique
est menée à la lumière des expériences
réussies de nos voisins européens pour examiner
la faisabilité et les conditions de développement
d'une telle pratique qui demandera au préalable information
et formation.
Enfin,
l'Etablissement français des Greffes va évoluer
en devenant l'Agence de la biomédecine, changement
prévu dans le cadre de la révision des lois
de bioéthique. Avec cette création, s'opère
le rapprochement des deux activités que sont la greffe
et la procréation, l'embryologie et la génétique.
Le lien fort entre ces deux domaines sont les règles
éthiques qui les encadrent. L'Etablissement français
des Greffes changera de nom mais assure que les missions
qui lui sont confiées seront remplies à l'avenir
comme elles le sont aujourd'hui.
Le
site de l'EfG
