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En pratique, après la greffe...

La greffe au féminin : suivi gynécologique et contraception

Mis à jour le dimanche, 03 septembre 2017 01:24 - Écrit par Yvanie le dimanche, 20 novembre 2011 09:30

Cet article a été mis à jour début 2017, dans le cadre d'un groupe de travail impliquant notamment les Docteurs Zeina Chakhtoura et Isabelle Heard et le Professeur Anne Gompel, gynécologues.

La greffe au féminin : suivi gynécologique et contraception

L’insuffisance rénale, la dialyse et la greffe ont des conséquences importantes sur la "vie gynécologique" des femmes.

  • En dialyse

Les troubles des règles sont très fréquents durant la période de dialyse. Selon les études, 30 à 60% des femmes dialysées n’ont pas de règles et seulement 10 à 24% d’entre elles ont des cycles réguliers. L’insuffisance rénale a en effet un impact hormonal important.

Il est possible chez ces femmes, après avoir réalisé des dosages hormonaux, de mettre en place des traitements spécifiques pour régulariser les règles. Il s’agit cependant de règles "artificielles", il n’y a pas de restauration de la fécondité.

  • Après la greffe

Dans la plupart des cas, les cycles menstruels se normalisent dans les cinq mois qui suivent la greffe et la fécondité s’améliore très nettement.

Il est donc nécessaire de mettre en place une contraception.

Or, la prise de charge contraceptive est souvent imparfaite après la greffe.
Ainsi, une étude brésilienne a par exemple montré que :

  • Avant la greffe, 74% des femmes consultaient pour une contraception, elles n’étaient plus que 48% après la greffe.
  • Et si 65% de ces femmes prenaient une contraception orale avant la greffe, elles n’étaient plus que 14% après la greffe !

Ces difficultés de prise en charge entraînent un pourcentage important de grossesses non planifiées chez les femmes transplantées (7,6%)...

 


La contraception après la greffe

Les femmes greffées témoignent très souvent de leurs difficultés à obtenir une information complète sur leurs possibilités de contraception.

La contraception est un sujet important et pourtant négligé

Après la greffe, les grossesses sont possibles, mais elles doivent être programmées et anticipées, notamment en adaptant le traitement antirejet. En effet, les grossesses non programmées chez les femmes greffées ont un risque élevé de complications, tant pour la mère (fausses couches, hypertension artérielle, dégradation de la fonction du greffon) que pour l’enfant à naître (malformations, retard de croissance intra-utérin, prématurité).  Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) abordant la contraception des femmes greffées  datent de 2007. Les pratiques ont depuis évolué, et les modes de contraception se sont diversifiés.

La contraception doit être adaptée à chaque femme : cette mise au point n’a pas pour but de faire un panorama exhaustif de toutes les données scientifiques et ne saurait remplacer une consultation avec un médecin.

Après la greffe, la modification des traitements pris par les patientes et notamment les antirejets nécessitent une consultation gynécologique spécifique qui permettra notamment de faire le point sur la contraception. Celle-ci devrait être ensuite réévaluée, et adaptée en fonction de sa tolérance et de l’évolution de la situation de la patiente.

Un suivi gynécologique régulier est ensuite conseillé. En raison du risque accru de cancer du col de l’utérus, il devrait en particulier comporter un frottis cervico vaginal par an.

A. LES METHODES CONTRACEPTIVES HORMONALES

Les hormones utilisées pour la contraception sont de 2 types : progestatives  et oestro-progestatives (les oestrogènes sont toujours utilisés en association avec les progestatifs).

1. Contraception oestro-progestative: par voie orale (pilule), par patch ou anneau vaginal

  • Elle est contre indiquée au-delà de 35/40 ans et en cas de facteurs de risque cardio-vasculaires : diabète, tabagisme, hypertension artérielle, présence en excès de lipides dans le sang (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie), anomalie de la coagulation, ainsi qu’en cas d’ d’accidents vasculaires veineux (phlébites, embolies pulmonaires) et artériels
  • Les femmes ayant eu une hémodialyse prolongée ont des facteurs de risque vasculaires plus importants. Les oestro-progestatifs sont donc à priori contre-indiqués chez elles
  • Elle est rarement prescrite chez les femmes greffées du cœur
  • Elle peut modifier le métabolisme de certains antirjets, tels que la ciclosporine, le sirolimus, les corticoïdes et le tacrolimus (augmentation de la concentration dans le sang). C’est pourquoi en cas de prise de pilule oestro-progestative, une surveillance rapprochée de ces taux doit être effectuée
  • Compte tenu de ce contexte (risque vasculaire et intéractions possibles avec les autres traitements), la contraception oestro-progestative n’est habituellement pas utilisée chez les femmes greffées.

2. Contraception par progestatifs : par voie orale ou par implant sous cutané

  • Elle est possible en cas de risque vasculaire élevé et notamment chez les femmes hémodialysées
  • C’est la méthode de contraception orale la plus couramment utilisée chez les femmes greffées
  • Le plus souvent, en France, c’est un macro progestatif qui est prescrit : l’acétate de chlormadinone (Luteran®, et ses génériques)[2]. Plus rarement et dans certaines indications, l’Androcur avec un oestrogène en gel ou en patch peut être utilisé
  • Ce peut être aussi un micro progestatif par voie orale (Cérazette®, ou ses génériques, desogestrel, Antigone® ou Microval®) ou en implant (Nexplanon®)

B. LES METHODES CONTRACEPTIVES MECANIQUES

1. préservatifs masculins : ils ont l’intérêt de protéger des maladies sexuellement transmissibles

2. préservatifs féminins : leur coût relativement élevé en restreint l’emploi. Ils protègent aussi des maladies sexuellement transmissibles

3. diaphragmes + spermicides : peu utilisés en France, demandant un apprentissage et souvent considérés comme astreignants, ils peuvent offrir une solution quand les autres méthodes ne sont pas tolérées

4. stérilets : la prise d'antirejets (surtout des corticoïdes) pourrait potentiellement augmenter le risque de complications infectieuses. C’est probablement pourquoi ils sont encore peu prescrits en France chez les femmes greffées

  • Stérilets au cuivre
  • Stérilets délivrant de la progestérone (Mirena®, Jaydess ®) : ils sont parfois prescrits chez les femmes greffées, en particulier chez celles qui ont des règles abondantes ou des saignements entre les règles

C. LES METHODES DE CONTRACEPTION DEFINITIVE

1. Stérilisation tubaire

Il s'agit de la pose par voie naturelle de deux ressorts dans les trompes, sans anesthésie générale : dispositif intra-tubaire (Essure®). Cependant il n’est pas indiqué en cas de traitement par corticothérapie car il risque de ne pas être efficace.

2. Ligature de trompes sous cœlioscopie : elle nécessite une anesthésie générale et consiste en la pose d’anneaux sur les trompes soit en une ligature/section des trompes.

3.  Vasectomie : c’est une méthode de contraception définitive de l’homme. Elle consiste en une ligature/section des canaux déférents, petits canaux qui ont pour rôle de conduire les spermatozoïdes dans le sperme. Elle est généralement faite sous anesthésie locale. Il faut attendre au moins 12 semaines après l’opération pour qu’elle soit efficace. 



[1] Recommandations professionnelles  « Suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au de là de 3 mois après transplantation ». Page 132. Haute Autorité de Santé, novembre 2007.

[2]Gynecologic follow up of 129 women on dialysis and after kidney transplantation: a retrospective cohort study. Chakhtoura Z et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Apr;187:1-5.

 


La contraception d’urgence

Antérieurement appelée “pilule du lendemain”, elle est possible chez les femmes greffées. Cette contraception est délivrée en pharmacie sans nécessité de prescription médicale. Elle est gratuite pour les mineures, mais remboursée seulement  en cas de prescription médicale. Plus elle est prise rapidement après le rapport sexuel non protégé, plus elle est efficace.

- Le lévonorgestrel (Levonorgestrel Mylan ®ou Biogaran®, Norlevo®, Vikela®) à prendre dans les 3 jours suivant le rapport sexuel non protégé

- L’ulipristal (EllaOne®) à prendre au plus tard  5 jours après le rapport sexuel non protégé


 

Les risques gynécologiques liés à la transplantation

  • Le risque de cancer du sein

Il s’agit du cancer de la femme le plus fréquent dans la population générale.

Concernant les femmes greffées, la plus grande étude dans ce domaine a été réalisée à partir du registre des patients transplantés rénaux australiens et néo zélandais. Elle a montré que le risque n’est pas différent de celui de la population générale.

Les patientes transplantées sont donc concernées, au même titre que toutes les femmes : le suivi reste nécessaire.

  • Le risque de cancer du col de l’utérus

La même australienne et néo zélandaise a montré qu’il existait un sur-risque important pour les femmes transplantées. Le risque de développer un tel cancer et multiplié par six lorsqu’on est greffée…

Ce cancer est directement lié à un virus appelé papillomavirus (ou HPV).

Il existe un vaccin contre ce virus, qui constitue une excellente méthode de prévention des cancers du col. Ce vaccin est donc recommandé pour les femmes transplantées, mais il doit être fait de manière précoce (chez les adolescentes). Il peut éventuellement être réalisé un peu plus tardivement, à condition de vérifier que la personne n’a pas déjà été en contact avec ce virus. L’efficacité de ce vaccin a été vérifiée chez les patientes atteintes du VIH (donc également immunodéprimées), mais aucune étude n ‘a été réalisées pour la transplantation.

Pour toutes les femmes transplantées, un suivi gynécologique annuel est nécessaire, à l’occasion duquel un frottis sera réalisé. il permettra notamment le dépistage des lésions précancéreuses liées à ce virus.

  • Les MST (maladies sexuellement transmissibles)

En raison de la diminution des défenses immunitaires, ces affections sont plus fréquentes et plus sévères chez les femmes transplantées. Elles sont aussi souvent moins symptomatiques.

Cela nécessite donc des démarches de prévention (notamment l’usage du préservatif), de consulter son gynécologue au moindre doute, qui fera réaliser un prélèvement vaginal pour vérifier le diagnostic et mettre rapidement en place un traitement.

 


Et la grossesse ?

Cette question majeure fait l'objet d'une rubrique spécifique sur Renaloo.

Vous y trouverez notamment un compte rendu de la partie consacrée à la grossesse chez les femmes transplantées de cette journée d'échanges.

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