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En pratique, après la greffe...

Les complications de la transplantation rénale

Mis à jour le mardi, 12 mars 2013 06:55 - Écrit par Yvanie le jeudi, 06 août 2009 01:06

La greffe n'est pas un geste anodin.

Ses complications potentielles sont nombreuses, même si (heureusement !) elles surviennent rarement.

Le contenu de ces pages est très largement inspiré de celui de la brochure "la Nouvelle étape", avec l'aimable autorisation de son auteur, le Dr Christian Hiesse, néphrologue, spécialiste de transplantation rénale, hôpital Foch, Suresnes. Qu'il en soit vivement remercié !

Les problèmes sont totalement différents selon que l’on se situe immédiatement après la greffe (à court terme) ou à une plus longue échéance.

Panorama...


Les complications chirurgicales de la greffe rénale

La technique chirurgicale de la greffe rénale, mise au point dans les années 1950, est parfaitement maîtrisée. Des problèmes chirurgicaux peuvent néanmoins survenir après l’intervention.

  • On peut observer au niveau de l’artère un rétrécissement appelé sténose, qui nécessite une intervention radiologique. Dans certains cas le rétrécissement est tel que la veine se bouche, on parle alors de thrombose
  • Exceptionnellement, on peut aussi observer une thrombose de l’artère
  • La couture (anastomose) entre l’uretère et la vessie peut se rétrécir (sténose), ou éventuellement fuir
  • Des collections de liquide lymphatique (lymphocèle) ou de sang (hématome) peuvent se former dans la loge de la greffe

Ces complications ne nécessitent pas obligatoirement de ré-intervention. Elles peuvent toutefois prolonger l’hospitalisation et dans de très rares cas compromettre le pronostic de la greffe.


La nécrose tubulaire aiguë (ou tubulonéphrite aiguë)

Il arrive que le rein greffé ne se remette pas immédiatement à fonctionner.

C’est la conséquence de petites lésions du greffon au cours du prélèvement ou lors de la période de conservation (temps d’ischémie froide), surtout si elle a été prolongée.

Ces lésions sont réversibles. Dans ce cas, le recours à quelques séances de dialyse est nécessaire, pour laisser au rein le temps de se mettre en marche. En général, cela se produit au bout de quelques jours ou quelques semaines.


Le rejet aigu

Le rejet aigu se produit lorsque l’organisme attaque l’organe greffé.

Il concerne aujourd’hui moins de 10% des patients transplantés, en raison des progrès des médicaments immunosuppresseurs.

Il est diagnostiqué par la biopsie du greffon, pratiquée lorsque les médecins estiment que la créatinine est trop élevée.

La survenue d’un épisode de rejet aigu ne veut pas dire, loin de là, que le pronostic de la greffe est compromis : en général, le rejet est très facilement maîtrisé en administrant un « traitement anti-rejet », le plus souvent par voie intra-veineuse.

Lorsqu’un rejet aigu a lieu durant la première année qui suit la greffe, c’est en général parce que le traitement immunosuppresseur n’est pas totalement adapté.

Au-delà de cette période, la survenue d’un rejet aigu s’explique le plus souvent par une mauvaise observance du traitement immunosuppresseur.

C’est pourquoi il ne faut jamais prendre l’initiative de modifier ou d’arrêter le traitement immunosuppresseur sans l’avis de votre médecin.


Les infections

Le traitement antirejet diminue la réponse du système immunitaire et rend les patients plus fragiles vis-à-vis d’une infection.

Cette fragilité est surtout importante dans la période précoce après la transplantation (essentiellement durant les trois premiers mois), et s’atténue avec le temps. Des traitements dits « prophylactiques », comportant en général plusieurs antibiotiques, sont alors prescrits. Ils sont destinés à prévenir les infections liées aux différents microbes (bactéries, virus, parasites, champignons).

L’infection reste néanmoins la première cause de mortalité précoce en transplantation rénale.

La fièvre chez une personne transplantée doit donc toujours être considérée comme le témoin d’une infection potentiellement grave nécessitant un diagnostic et un traitement rapides. Il ne faut donc surtout pas hésiter à prévenir votre médecin en cas de fièvre.


Le diabète

Après greffe rénale, environ 10% des patients développent un diabète, qui peut survenir précocement ou plus tardivement, plusieurs années après la greffe.

Il faut noter que ce diabète peut être transitoire. Un diabète survient particulièrement lorsque la personne était « pré-diabétique » ou avait des facteurs de risque de diabète comme l’obésité.

Il nécessite un régime adapté, un traitement médicamenteux très particulier, et parfois le changement du traitement immunosuppresseur.

Voir aussi notre article sur le risque de diabète après transplantation rénale


Les effets indésirables du traitement immunosuppresseur

Chaque médicament, et les médicaments anti-rejets ne font pas exception, est susceptible d’être à l’origine d’effets indésirables, qui peuvent amener à en modifier la posologie. D’une façon générale, le traitement immunosuppresseur ne doit pas être trop « fort », tout en gardant son efficacité pour assurer la tolérance du greffon.

Il est assez fréquent, même à long terme, de modifier le traitement en remplaçant un médicament par un autre.


La récidive de la maladie initiale

Certaines maladies, heureusement très rares, qui ont entraîné l’insuffisance rénale chronique et la nécessité de la dialyse ne sont en réalité pas des maladies d’origine rénale. Ce sont des maladies générales, qui ont touché le rein, soit isolément, soit avec d’autres organes.

Certaines de ces maladies peuvent récidiver. Les plus communes sont certaines formes très particulières de glomérulonéphrites.


Le rejet chronique, ou néphropathie chronique du transplant

Le rejet chronique est la destruction progressive, en quelques mois ou années du greffon. On appelle ce processus également « néphropathie chronique du transplant ».

Il se manifeste en général par un moins bon fonctionnement du greffon (la créatinine est plus élevée), et il est confirmé par une biopsie.

L’évolution du rejet chronique est similaire à celle de la plupart des maladies rénales qui ont conduit, avant la greffe, à l’insuffisance rénale : c’est une dégradation progressive (souvent sur des années) de la fonction rénale.

La créatinine s’élève progressivement, et au-delà d’un certain seuil, il faut reprendre la dialyse. Lorsque la surveillance est attentive après la greffe et que le rejet chronique est reconnu très tôt, des mesures efficaces peuvent être prises pour en ralentir l’évolution.

Il faut notamment bien contrôler la tension, et souvent faire des modifications du traitement immunosuppresseur.

Le rejet chronique est la principale cause d’échec à distance de la greffe.


Le risque augmenté de cancer

On estime qu’en moyenne, le risque de survenu d’un cancer chez une personne transplantée est multiplié par 4 (Buell JF et al. Malignacy after transplantation. Transplantation 2005, 80 : S254 – S264) par rapport à la population générale.

Le principal facteur qui explique cette augmentation est lié à la diminution du système immunitaire et à l’intensité du traitement immunosuppresseur.

Certaines infections virales, dont le développement est favorisé par l’immunosuppression, jouent également un rôle très important dans le développement de cancers post transplantation (par exemple les virus EBV, de l’hépatite B et C, les papillomavirus…).

Il est à noter que :

  • La plupart des cancers rencontrés dans la population générale (poumons, sein, colon, utérus, prostate) sont aussi fréquents (mais pas plus) chez le transplanté que dans la population générale.
  • Les fumeurs, sont exposés à un risque accru de cancer des poumons.
  • Les patients dont la consommation d’alcool est excessive voient leur risque de cancer digestif (œsophage, estomac, foie) augmenté.
  • Certains cancers très rares dans la population générale sont plus fréquents chez le transplantés, mais ils demeurent rares. C’est le cas notamment des cancers des ganglions (lymphomes) qui sont le plus souvent causés par une infection virale à EBV (Epstein-Barr virus).
  • Un problème spécifique est celui des tumeurs de la peau : carcinomes spino-cellulaires, et baso-cellulaires (plus rarement mélanomes). Ces cancers représentent 28% de l’ensemble des cancers chez les transplantés (Penn I. Post-Transplant Malignancy. The Role of Immunosuppression. Drug Safety 2000 ; 23(2) : 101-113). D'où la nécessité d'un suivi dermatologique régulier. Ces tumeurs sont très fréquentes après greffe, surtout chez les personnes au teint clair. Le risque est considérablement augmenté en cas d’exposition au soleil. Ces tumeurs ne sont pas graves si on effectue leur ablation chirurgicale (sous anesthésie locale) avant qu’elles ne s’étendent.

Le risque de maladies cardio-vasculaires

Les principaux risques concernent l’hypertension artérielle (dont on estime qu’elle concerne 50 à 60% des transplantés rénaux et qui est définie par une tension systolique supérieure à 130 mm de mercure) et l’athérosclérose (accumulation de graisses dans la paroi artérielle, dont les conséquences, et en particulier l’infarctus du myocarde, constituent à l’heure actuelle une des premières causes de mortalité après la greffe).

La surveillance de ces complications cardiovasculaires est importante après la greffe puisque des mesures préventives et thérapeutiques peuvent être prises, notamment pour diminuer l’impact des facteurs de risque (âge de plus de 50 ans, tabagisme, antécédents familiaux, taux élevé de cholestérol, etc.).

L’arrêt du tabagisme est tout particulièrement recommandé.


Les maladies hépatiques

Les hépatites virales (Surtout les hépatites B et C contractées avant la greffe) évoluent plus rapidement après la greffe. L’infection se poursuit, favorisée par le traitement immunosuppresseur, sans que l’organisme puisse se débarrasser spontanément du virus.

Ceci nécessite une surveillance spécialisée régulière, et des traitements antiviraux appropriés.

1 commentaire
 
+8 # mielvalama - Le 03 octobre 2012 à 01h56
Greffée renale depuis mai 2010, après un an de "pause" j'ai de nouveau des infections urinaires d'e-coli et je cherche par tous les moyens à m'en débarasser définitivement. Observant les règles d'hygiène, buvant 2 l d'eau par jour, toilette à la bétadine.... y a-t-il un moyen que j'ignore d'éradiquer à tout jamais cette "cochonnerie" qui empoisonne ma vie et peut être mon greffon Merci à tous ceux et celles qui prendront le temps de me répondre et bonne journée
 

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