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En pratique, avant la greffe

La "qualité" des greffons rénaux en question...

Mis à jour le mardi, 29 mai 2012 11:18 - Écrit par Yvanie le dimanche, 13 février 2011 08:41

Vous avez dit « qualité » ?

Par le Docteur Elisabeth Cassuto, comité médical de Renaloo

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Lorsqu'un rein est prélevé en vue de greffe, il est attribué à un malade donné, soit parce qu'il est prioritaire, soit en fonction d'un score (voir les règles de répartitions). Pourtant, il arrive que l'équipe de transplantation concernée estime que ce rein ne conviendra pas à ce patient et le refuse.

Lorsqu’un greffon est refusé par une équipe, l’agence de biomédecine demande de préciser le pourquoi de ce refus. Et ce qui revient souvent, c’est « la qualité » du greffon. Et ces greffons, refusés par les uns, sont acceptés par d’autres !!! Comment expliquer ces différences ? Qu’est-ce qui se cache derrière ce terme à connotation marchande ?

Le Dr Elisabeth Cassuto nous propose de faire le point...

 

 

 


Des équipes craintives

La peur de l’échec et de ses conséquences pour le patient, qui met tant d’espoir dans la greffe, est sûrement le frein le plus important.

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Or nous assistons à une transformation radicale de l’épidémiologie des greffons prélevés, avec de plus en plus de donneurs âgés et poly pathologiques.

Les craintes des équipes concernent :

  • la difficulté chirurgicale vasculaire (reins prélevés chez des patients athéromateux et greffés à des receveurs aux calcifications vasculaires importantes malgré tous les traitements utilisés durant la période de dialyse)
  • la non fonction primaire (rein qui ne marche jamais) : d’après une étude nationale, il y a eu 4 échecs de greffe par non fonctions primaires en France en 2009
  • ou la mauvaise fonction initiale et définitive.

Et il est plus facile de refuser un rein que de se donner les moyens de faire un choix éclairé.


Des critères de prélevabilité qui évoluent : notion de reins "limites", "marginaux", "à critères élargis"

Il n’y a plus de limite d’âge aux prélèvements de reins. Les équipes raisonnent en terme de fonction rénale évaluée (clairance) et de facteurs de risque cardio-vasculaires du donneur.

L’âge et le poids impactent les données des clairances calculées. Le Cockcroft pénalise la fonction rénale du donneur âgé de poids normal et surestime la fonction rénale de l’obèse.

Le donneur prélevé peut présenter une insuffisance rénale aigue qui, le plus souvent, guérit après quelques jours ou semaines chez le receveur. L’arrêt cardiaque récupéré en est la cause la plus fréquente, avec un risque, la nécrose corticale qui ne récupèrera pas (et qui peut être diagnostiqué par scanner injecté).

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L’analyse chirurgicale est une étape importante.

L’histologie peut être une aide à la décision.

Lorsque le donneur a une insuffisance rénale modérée, il est possible de doubler la dose de néphrons : 2 greffons chez le même receveur. C’est le programme BIGRE dont les résultats sont le plus souvent excellent.

Ces greffons « limites » méritent une expertise néphrologique approfondie. Le rôle du néphrologue transplanteur est d’évaluer au mieux les risques inhérents à la prolongation de l’attente sur liste et les risques et bénéfices de la greffe avec le (les) greffons proposés.

 


 

La séniorisation de la greffe et du prélèvement, la confiance et la communication entre chirurgiens préleveurs et greffeurs sont sûrement essentiels dans l’audace des équipes.


Il est plus facile pour le néphrologue en charge du patient d’accepter un rein « difficile »pour un patient « pas facile » lorsqu’il est sûre de l’expérience et du talent du chirurgien.

Il y a aussi des non-dits : 9 à 15% des refus le sont pour « difficultés logistiques ». Ces refus concernent volontiers ces reins parce qu’on préfère, sans le dire, « la greffe simplex » à une greffe plus à risque !!


L’amélioration des conditions de conservation en marche

  • Aujourd’hui, dans la plupart des centres, l’ischémie froide doit être la plus courte possible pour améliorer les résultats fonctionnels.
  • Aujourd’hui, dans quelques centres et demain le plus souvent, la mise des reins prélevés sur machine à perfusion pulsatile permet ou permettra de « réanimer » les greffons et de tester leur viabilité (par l’évolution des index de résistance).

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Une affaire d’appariement

  • Si les donneurs vieillissent, les receveurs vieillissent aussi.
  • Plus le donneur vieillit, plus la longévité et la performance attendue de l’organe greffé diminue. Mais les besoins d’un receveur vieillissant diminuent également.
  • Tout l’art consiste en un appariement optimal, en tenant compte de la nécessité d’encadrer au mieux une période initiale de dysfonction rénale attendue.
  • Le poids donné à l’appariement en âge dans le score d’attribution des greffons est important : il ne faut pas imaginer qu’un rein idéal puisse être greffé à un patient âgé.

Conclusion : La greffe idéale n’existe pas. Tout est affaire de compromis. Le nombre de patients inscrits en liste d’attente augmente, avec, par voie de conséquence, un besoin toujours croissant de greffons rénaux. C’est cette notion de pénurie ressentie qui a fait élargir les critères de prélevabilité.

Les résultats sont moins bons qu’avec des reins idéaux mais la survie des patients transplantés avec des reins marginaux est meilleure que celle des patients restés sur liste d’attente[1].

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Les patients en attente doivent en être informés...

[1] Savoye E, Tamarelle D, Chalem Y, Rebibou JM, Tuppin P. Survival benefits of kidney transplantation with expanded criteria deceased donors in patients aged 60 years and over. Transplantation. 2007 Dec 27;84(12):1618-24.

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