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En pratique, avant la greffe

Pénurie et qualité des greffons

Mis à jour le dimanche, 10 octobre 2010 08:39 - Écrit par Yvanie le dimanche, 27 septembre 2009 03:39

Une des conséquences de la pénurie est le recours à des donneurs de plus en plus âgés et /ou de plus en plus "malades".

L’évolution du contexte français se caractérise par une diminution des décès par accidents de la route et par accidents vasculaires cérébraux chez les personnes de moins de 60 ans.

Cet état de fait contraint à  prélever des donneurs plus âgés et / ou plus «malades».

Entre 1999 et 2007, par exemple, l’âge moyen des donneurs prélevés est passé de 40 à 50 ans. La proportion de donneurs de plus de 61 ans parmi les donneurs prélevés évolue à la hausse au niveau national (33.5% en 2008 contre 29% en 2006).

Même si cette tendance signe manifestement une dégradation globale de la "qualité" des greffons, on sait que des reins prélevés sur des donneurs âgés, mais en excellente santé peuvent se révéler de très bonne qualité !

Dans le contexte de pénurie que nous connaissons, l’utilisation accrue de ces greffons, dits « à critères élargis » est nécessaire. Il reste en effet préférable, au plan médical, de recevoir une telle greffe, en prenant le risque que ses résultats soient moins bons que si elle avait été réalisée avec un greffon « optimal », que de rester en dialyse.

Le suivi de ces patients greffés montre en effet un réel bénéfice en termes de survie comparé au traitement par dialyse, même s'il reste inférieur à celui qui aurait pu être obtenu avec un rein "parfait"[1].

[1] Savoye E, Tamarelle D, Chalem Y, Rebibou JM, Tuppin P. Survival benefits of kidney transplantation with expanded criteria deceased donors in patients aged 60 years and over. Transplantation. 2007 Dec 27;84(12):1618-24.

 

 


 

Reins "marginaux" ou "à critères élargis"

Au delà de la notion d'âge des donneurs, des organes sont aujourd'hui prélevés sur des personnes atteintes de pathologies qui auraient constitué une contre indication il y a encore quelques années (diabète, hypertension...). Cela signifie que la qualité des organes est moindre. On parle alors de "donneurs limites" ou de "donneurs marginaux".

On sait que les greffes qui seront réalisées à partir de leurs reins risquent de fonctionner moins bien et / ou moins longtemps - même si ce risque est purement statistique.

Un autre type de reins marginaux est obtenu en prélevant les organes sur des donneurs dont le coeur a cessé de battre. On parle alors de donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque.

Certaines techniques permettent potentiellement de "mieux" utiliser ces reins marginaux : le protocole "bigreffe", par exemple, correspond à la greffe de deux reins d'un même donneur "limite" à un seul receveur, pour augmenter le capital rénal transplanté. Il est mis en place dans certains centres et est réservé à des receveurs de plus de 60 ans, dans des conditions bien précises).

 


Limiter les dégâts

Si le recours à ces greffons est bien entendu non seulement licite, mais aussi indispensable, compte tenu de la situation de pénurie que nous connaissons, il est néanmoins nécessaire de tout mettre en oeuvre pour limiter les "facteurs de risque" qui pourraient venir encore diminuer leur qualité.

Par exemple, le temps d'ischémie froide (durée qui s'écoule entre le prélèvement et la greffe) a un impact direct : plus il s'allonge, plus les chances de succès et la longévité de la greffe diminuent ! Il convient donc de le diminuer autant que possible... Mais la France n'est pas très bien placée dans ce domaine (la durée d'ischémie varie de 15 à plus de 25 heures selon les équipes de greffe, elle est de 21 heures en moyenne, et une étude récente a montré qu'elle était significativement plus élevée lorsque le rein est marginal !!!).

De même, on sait désormais que l'utilisation entre le prélèvement et la greffe de dispositifs spécifiques (machines à perfuser les greffons) permet non seulement d'évaluer précisément la qualité du rein (et de décider s'il est transplantable ou non), mais aussi d'augmenter sensiblement les chances de succès de la greffe à venir.

 

 


Reins marginaux : quelle info pour les receveurs ?

Ce type de greffes doit s'entourer de certaines précautions. En particulier, il semblerait légitime que les malades soient informés de cette possibilité lorsqu'ils s'inscrivent sur la liste d'attente et que le choix leur soit laissé d'accepter ce type de greffon ou de préférer attendre plus longtemps un rein de meilleure qualité.

Ce n'est malheureusement pas encore la règle en France.

En effet, les seules situations pour lesquelles le consentement formalisé libre et éclairé (et donc l'information...) du patient est requis concernent :

 

 

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