La dialyse

Dialyse : vers quel futur allons-nous ?

Mis à jour le mardi, 12 mars 2013 06:47 - Écrit par Yvanie le vendredi, 04 novembre 2011 10:00

Dialyse : vers quel futur allons-nous ?

Propos recueillis pour Renaloo par Amandine Charter

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L’Agence de la biomédecine recensait fin 2009 environ 38 000 personnes dialysées en France, toutes techniques et modalités de dialyse confondues, pour un peu plus de 33 000 personnes greffées(1).

En attente ou en l’absence de transplantation, la dialyse est la remarquable clé de voûte de la prise en charge des patients en insuffisance rénale terminale, même si elle représente une très forte contrainte et expose à certains risques.

Si de nombreux progrès ont été accomplis pour rendre la dialyse plus sûre, plus performante et moins contraignante, les patients espèrent des évolutions en faveur d’une meilleure efficacité, d’une plus grande autonomie… et pourquoi pas l’arrivée de dispositifs qui révolutionneraient leur prise en charge ? Entre espoir, rêve et réalité, le point sur les évolutions à attendre avec le Pr Christian Combe, chef du service de Néphrologie Transplantation Dialyse du CHU de Bordeaux.


 

Renaloo : Quel bilan peut-on tout d’abord tirer des évolutions de la dialyse au cours des 30 dernières années ?

Pr Christian Combe : Même si la néphrologie n’a pas connu de « grand soir », l’histoire de la dialyse sur les 20 ou 30 dernières années témoigne d’améliorations régulières et continues : sécurité des machines et des soins en général.

Cette tendance positive et continue repose sur des progrès liés à la qualité de l’organisation, la formation des personnels, tout autant qu’à des aspects matériels et techniques, comme le type de membrane ou encore d’eau utilisées.

Même si ces évolutions paraissent lentes et ne sont pas toujours perceptibles aux yeux des patients, la somme de celles-ci représente un incontestable progrès permettant aujourd’hui de mieux traiter les personnes dialysées. Citons par exemple, la vaccination des patients et des professionnels de santé contre l’hépatite B (obligatoire pour ces derniers), qui a permis d’éradiquer les risques de transmission au cours des soins de dialyse. Ou encore le perfectionnement de la qualité de l’eau qui a un effet notoire sur l’amylose2, et donc sur les douleurs inflammatoires au niveau des articulations, cause importante de handicap.

 


 

Renaloo : Dialyser impose d’y consacrer beaucoup de son temps. Peut-on espérer que les progrès techniques permettent de le réduire ?

Pr Christian Combe : La question de la réduction du temps de dialyse n’est pas prête de changer car à dose égale d’épuration, diminuer la durée représenterait une agression très importante pour le système cardio-vasculaire.

Il faut bien comprendre que le problème n’est pas technique : nous savons tourner les boutons pour délivrer la même dose de dialyse en deux heures plutôt que quatre. C’est l’organisme qui est ici le facteur limitant. Les statistiques parlent d’elles-mêmes : 30 minutes de dialyse en moins (ce qui équivaut à faire des séances de 3h30 au lieu de 4h), c’est 30 % de mortalité en plus, d’après l’étude internationale DOPPS - Dialysis Outcomes & Practice Patterns Study - qui a collecté des données sur plus de 60 000 patients.

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La dialyse idéale serait une dialyse de 24 h. sur 24 du point de vue de la tolérance de l’organisme et de la dose d’épuration. Bien évidemment, cela est impossible et inenvisageable.

Pour autant, dans ce que nous avons déjà à disposition, l’hémodialyse quotidienne (6 fois 2 heures par semaine) représente un intérêt à plusieurs égards. Au plan médical, une étude récente(3) révèle une moindre fréquence des événements cardiovasculaire par rapport à la dialyse conventionnelle. Si ces résultats se confirment, cette approche sera peut-être amenée à se développer en France, malgré son coût sensiblement plus élevé que celui de la dialyse conventionnelle.

Nous rencontrerons cependant un frein, celui de l’abord vasculaire. Cette question est forcément plus complexe lorsqu’on dialyse 6 fois par semaine plutôt que 3. Le recul fait dire que le meilleur abord reste la fistule artério-veineuse.

Aussi, des chercheurs travaillent sur des prothèses totalement artificielles à partir de cultures de cellules des patients, de manière à refaire des vaisseaux artificiels. La littérature montre que c’est faisable, mais pour le moment cela revient extrêmement cher et l’on n’a pas le recul suffisant pour savoir si sa durée de fonctionnement est probante ou non. Cela reste néanmoins une piste intéressante.

 


 

Renaloo : Se dirige-t-on vers une plus grande autonomie des patients ?

Pr Christian Combe : La question de l’autonomie dépend non seulement des capacités et des souhaits du patient mais aussi de l’offre de soins et des équipements disponibles.

Compte-tenu des disparités actuelles sur le territoire ainsi que de la pluralité de situations individuelles, il est difficile de dire si la tendance sera dans les années qui viennent à une plus grande autonomie pour les patients au plan national. Dans tous les cas, la technique ne sera sans doute pas un obstacle pour la favoriser. De nouvelles machines devraient arriver sur le marché d’ici 2 à 3 ans et seront intéressantes de ce point de vue.

 


 

Renaloo : Où en sont la recherche et le développement du rein artificiel miniaturisé portable ou implantable ?

Pr Christian Combe : Certes, il existe en théorie, mais nous en sommes très très loin d’un point de vue pratique. Cela pose beaucoup de problèmes. En effet, on ne sait pas encore comment reconstituer concrètement l’ensemble de cette « machinerie » ainsi que les communications intra-organisme qui permettent au rein d’adapter la composition des urines aux nécessités de l’homéostasie(4). Tout cela se passe sous l’influence d’hormones, via des capteurs situés à divers endroits du corps, et non uniquement dans le rein.

Si l’on prend le cas du pancréas artificiel, une seule grandeur est à réguler : celle de la concentration de glucose dans le sang. Un capteur mesure le taux de glucose et selon le résultat, le pancréas artificiel libère plus ou moins d’insuline.

Dans le cas du rein, il y a à réguler : la quantité de sodium, celle d’eau, l’équilibre acide-base, le taux de calcium, de phosphate, la pression artérielle, et d’autres paramètres encore…

Il réclamera encore beaucoup d’étapes de mises au point avant que l’on arrive à le concrétiser chez l’animal - le petit d’abord, le gros ensuite -, puis chez l’homme. Il n’est pas possible actuellement de fixer une échéance d’utilisation chez l’homme en pratique.

Voir aussi sur ce sujet notre article "Vers un rein bio-artificiel implantable"

 


 

Renaloo : L’EPO fait-il partie des compléments médicamenteux prometteurs ?

Pr Christian Combe : L’érythropoïétine (EPO) de synthèse est utilisée pour corriger l’anémie dont on sait qu’elle est source de grande fatigue et représente un handicap au quotidien. Les bénéfices de ce médicament dépendent de la manière dont on l’utilise, c’est-à-dire du dosage des injections. Et sur ce point, des études ont révélé qu’il ne fallait pas avoir des objectifs de correction trop élevés, au risque, là encore, de problèmes vasculaires, comme l’ont montré des analyses menées aux Etats-Unis (où les prescriptions d’EPO sont d’un dosage parfois doublé par rapport à l’Europe).

En France, il n’y a pas de crainte à avoir sur la toxicité des traitements par EPO car les recommandations de pratiques sont tout à fait raisonnables. Ils permettent une amélioration très nette de la qualité de vie des patients et restent, pour l’heure, une ressource médicamenteuse très intéressante.

Cela étant, la recherche explore une piste qui corrigerait l’anémie par un tout autre biais. Il ne s’agirait plus d’injecter de l’EPO de synthèse mais d’ingérer un nouveau médicament qui augmenterait l’effet de l’érythropoïétine naturelle sécrétée par les reins. Cette approche tout à fait nouvelle éviterait les pics sanguins d’EPO, de surcroît de synthèse. Des études sont en cours pour en évaluer l’efficacité.

 


 

 

Renaloo : Va-t-il être possible de freiner la progression de la maladie rénale chronique afin de retarder le recours à la dialyse ?

Pr Christian Combe : : C’est sans doute une voie très prometteuse. Car des progrès sont à notre portée en étant très rigoureux sur ce que nous avons appris au fil des ans au sujet de l’influence de certains paramètres.

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À commencer par la tension artérielle dont on sait qu’elle fait progresser la maladie rénale si elle est trop élevée. Avoir une tension à 13/8 est bien meilleur que si elle est à 14/9 lorsqu’on a une maladie rénale chronique avec protéinurie. Pour cela, suivre un régime peu salé est important car cela conditionne l’efficacité des médicaments anti-hypertenseurs.

Avoir une protéinurie basse (idéalement inférieure à 0,5 g par 24 h.) est aussi un facteur ralentissant la progression de la maladie. Une étude de très grande ampleur, dont les résultats ont été publiés en juillet 2011 dans le fameux Lancet, relate les résultats très positifs obtenus par l’utilisation d’un médicament agissant sur la baisse du mauvais cholestérol. Ils montrent un intérêt en termes de réduction des événements cardiovasculaires chez les patients insuffisants rénaux non dialysés.

Enfin, tous les comportements qui agissent contre les facteurs de risque, comme l’arrêt du tabac, vont dans le bon sens.

Nous avons donc déjà des moyens pour agir. Le tout n’est pas de le savoir mais de mettre ces connaissances en pratique. Dans cette perspective, les patients doivent être les principaux acteurs de leur prise en charge. 

 


 

Renaloo : Où en est la recherche sur les traitements spécifiques des maladies provoquant une insuffisance rénale ?

Pr Christian Combe : De nombreux essais thérapeutiques prometteurs sont en cours. Nous devrions en connaître les conclusions dans les toutes prochaines années.

S’agissant de la polykystose par exemple, nous attendons les résultats d’une étude évaluant un médicament surprenant et peu cher : l’eau. En effet, beaucoup d’arguments théoriques laissent penser qu’une importante absorption d’eau ralentirait très significativement cette pathologie, considérant que l’hormone anti-diurétique(5) joue un rôle dans la croissance des kystes.

Les chercheurs en ont démontré l’efficacité chez l’animal, ils sont en train de le faire chez l’homme. Des traitements médicamenteux sont également en cours d’évaluation dans la polykystose. D’autres maladies, comme le diabète, et d’autres plus rares, sont aussi concernées par des travaux de recherche.

 


 

Renaloo : Peut-on déduire qu’il n’y a pas, pour la dialyse, de meilleur avenir que la greffe ?

Pr Christian Combe : La greffe reste le meilleur des traitements de suppléance de la fonction rénale lorsqu’elle est possible. Pour autant, nous pouvons nous réjouir que la qualité des dialyses continue à progresser sous l’effet des progrès techniques et organisationnels, et que la prise en charge des différentes maladies rénales et de l’insuffisance rénale elle-même bénéficient de travaux de recherche aux résultats prometteurs.

L’heure d’une technologie révolutionnaire n’est pas encore venue et nous devons composer au mieux avec tout ce qui est déjà à notre portée.
Toutes ces évolutions se font en parallèle et non à l’encontre du développement de la greffe et de ce que l’on espère de ce point de vue, au travers notamment des extensions d’indications ou de la promotion du don du vivant.

Références

1- D’après le registre REIN, géré par l’Agence de la biomédecine et qui recueille les données des patients atteints d’insuffisance rénale traités par dialyse ou par greffe rénale.
2- L’amylose est caractérisée par la présence de dépôts protéiques.
3- New England Journal of Medicine, du 18 novembre 2010 / http://www.renaloo.com/la-dialyse/5376-les-benefices-de-lhemodialyse-quotidienne-.html
4- Équilibre physico-chimique qui se traduit par le maintien à niveau constant des paramètres internes (température, concentration des substances…)
5- Hormone permettant d’économiser l’eau de l’organisme et agissant sur la concentration des urines.