Le mot "pénurie" se réfère habituellement à des marchandises, il est assez peu adapté, voire péjoratif, lorsque l'on parle d'organes humains pour la greffe... Pourtant, c'est le terme usuel pour définir ce qui représente une des principales difficultés de la transplantation rénale à l'heure actuelle : le manque de greffons disponibles.

Au delà des considérations rhétoriques, ses conséquences pour les malades sont bien réelles, et ô combien terribles : il s'agit d'attendre, souvent de longues années, et parfois désespérément, la greffe qui leur permettra de revivre. Heureusement, dans le cas du rein, une "alternative" existe puisque la dialyse permet une survie prolongée. Il n'en reste pas moins que plus l'attente est longue, plus les risques de complications et d'échec de la greffe sont élevées. Ca, c'est le point de vue médical. Mais l'aspect humain est également primordial. La vie en dialyse est dure. Attendre, c'est être confronté au quotidien à l'incertitude et à l'angoisse, au désespoir parfois. Pour les malades, le temps qui passe inexorablement devient le principal marqueur de la pénurie.

• Quelques chiffres sur la liste d'attente et l'accès aux greffons
• Les causes de la pénurie
• Attendre, c'est perdre des chances !
• Pénurie et qualité des organes

Les donneurs cadavériques constituent actuellement en France la première source de greffons. Ils ont été au nombre de 1291 en 2004 et ont permis de réaliser 2423 greffes de rein.

Extraits du rapport de l'Etablissement Français des Greffes sur l'activité de Greffe en France en 2004 :

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Pour rester dans un vocabulaire "marchand", on peut dire que la pénurie est la conséquence d'une adéquation entre "l'offre" et de la "demande".

D'abord le nombre d'organes prélevés reste limité. La mort encéphalique reste un phénomène rare. De plus, certains phénomènes, comme la politique de prévention routière, diminuent son occurence. Le graphique suivant présente l'évolution des causes de décés des donneurs d'organes en France depuis ces dernières années :

Ensuite le nombre de candidats à la transplantation rénale augmente.

Avant 1990, les patients âgés traités par dialyse avaient un accès très limité à la transplantation. En effet, les résultats des greffes réalisées sur ces malades étaient médiocres et la priorité était donnée aux receveurs plus jeunes.
Depuis plus de 10 ans, le nombre de greffes réalisées chez les patients de plus de 60 ans augmente régulièrement : en France, en 2004, 9,1% des greffes ont été réalisées
chez des patients de plus de 65 ans.
Cette augmentation régulière est liée à plusieurs facteurs, notamment l’amélioration rapide des résultats, qui sont dans tous les cas de figure supérieurs à ceux de la dialyse, et l'épidémiologie de l'insuffisance rénale terminale.

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En effet, il est aujourd'hui démontré que plus un malade est transplanté tôt, plus sa greffe fonctionne bien. L'allongement du temps passé en dialyse est directement lié à plus de complications après la greffe et à une survie du greffon moins longue. (1)

Dans l'absolu, on sait que les greffes qui "marchent" le mieux sont celles qui se font avant que le recours à la dialyse soit devenu nécessaire. On parle alors de greffes préemptives.

Il est bien évident que la pénurie est à l'origine de temps d'attente qui s'allongent, et qu'elle fait donc perdre des chances aux malades.

Attendre en dialyse, ce n'est pas neutre !

Même si les malades n'ont que peu de prise sur ce paramètre, on ne peut que leur conseiller de tout mettre en oeuvre pour que leur bilan pré-greffe et leur inscription sur la liste nationale d'attente se fassent le plus tôt possible, y compris avant le début de la dialyse.

(1) Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Waiting Time on Dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcome: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002;74:1377-81

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Une des conséquences de la pénurie est le recours à des donneurs de plus en plus âgés. L'âge moyen des donneurs prélevés en France était en 2004 d'un peu plus de 47 ans, il a augmenté de 10 ans depuis 1996. Le graphique suivant présente l'évolution du nombre de donneurs prélevés en France, par tranche d'âge, depuis 1996.

Même si cette tendance signe manifestement une dégradation de la qualité des greffons, on sait que des reins prélevés sur des donneurs âgés, mais en excellente santé peuvent se révéler de très bonne qualité !

Reins marginaux...

De plus, des organes sont aujourd'hui prélevés sur des personnes atteintes de pathologies qui auraient constitué une contre indication il y a encore quelques années (diabète, hypertension...). Cela signifie que la qualité des organes est moindre. On parle alors de "donneurs limites" ou de "donneurs marginaux".

On sait que les greffes qui seront réalisées à partir de leurs reins risquent de fonctionner moins bien et / ou moins longtemps - même si ce risque est purement statistique. Un autre type de reins marginaux est obtenu en prélevant les organes sur des donneurs dont le coeur a cessé de battre. On parle alors de donneurs à coeur arrêté.

Certaines techniques permettent potentiellement de "mieux" utiliser ces reins marginaux : le protocole "bigreffe", par exemple, correspond à la greffe de deux reins d'un même donneur "limite" à un seul receveur, pour augmenter le capital rénal transplanté. Il est mis en place dans certains centres et est réservé à des receveurs de plus de 60 ans, dans des conditions bien précises).

Reins marginaux : quelle info pour les receveurs ?

Même s'il reste discuté dans le milieu médical, le recours aux reins marginaux semble légitime dans le contexte de pénurie dans lequel nous nous trouvons. Ces organes permettent de greffer des malades qui seraient restés en dialyse de longues années sinon, et dont l'état de santé se serait vraisemblablement dégradé considérablement...

Ce type de greffes doit cependant s'entourer de certaines précautions. En particulier, il semblerait légitime que les malades soient informés de cette possibilité lorsqu'ils s'inscrivent sur la liste d'attente et que le choix leur soit laissé d'accepter ce type de greffon ou de préférer attendre plus longtemps un rein de meilleure qualité. Ce n'est malheureusement pas encore la règle en France.

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