La première égalité, c'est l'équité.
Victor Hugo, extrait de " Les Misérables "

Commençons par un fait, largement évoqué dans ces pages : il y a plus de candidats en attente de greffe que d'organes disponibles.

C'est cette situation de pénurie qui a conduit à la création d'une liste d'attente sur laquelle sont inscrits les candidats à la greffe, et à élaborer des règles de répartition et d'attribution des organes prélevés chez les sujets en état de mort cérébrale. En France, si l'on prend l'exemple de la greffe rénale, il y avait en 2004 plus de trois fois plus de malades à greffer que de transplantations réalisées annuellement, et les durées d'attente dépassent couramment plusieurs années.

Ceci signifie que lorsqu'un organe est transplanté, un autre malade n'en bénéficie pas, au détriment de sa qualité de vie, de sa santé, voire de sa vie.

Si les objectifs de justice et d'équité sont difficiles à atteindre en matière de santé (la maladie elle-même est injuste !), ils deviennent presque utopiques lorsqu'il s'agit de transplantation... Les infos suivantes viendront peut être éclairer la réflexion de chacun sur un sujet complexe et polémique.

• Le point sur les régles de répartition
• Ce système de répartition est-il satisfaisant ?
• Peut-on faire mieux ? L'exemple EKTAS
• Le Score : une expérience intéressante en Ile de France...
• Les autres raisons de l'inéquité…
• Résultats de l'étude l' EfG sur les disparités géographiques d'accès à la transplantation

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A la création de l'Etablissement français des Greffes, en 1994, le gouvernement a chargé cette nouvelle agence "d'établir et de soumettre à homologation par arrêté du ministre chargé de la santé, les règles de répartition et d'attribution des greffons".

Pendant deux ans s'est déroulée une large consultation publique, basée sur une réflexion sociétale, qui a permis d'aboutir à la promulgation le 6 novembre 1996 de l'arrêté homologuant les règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés chez des sujets décédés.

L'arrêté énonce les grands principes,notamment l'égalité des chances et l'efficacité ; ses modalités d'applications sont décidées par le Directeur Général de l'EfG après avis de son Conseil Médical et Scientifique. Elles peuvent être modifiées en cas de nécessité (notamment un progrès médical) dans les mêmes conditions.

Les règles communes définissent le principe général de la greffe en stricte compatibilité ABO (notamment un malade de groupe sanguin A ou B ne pourra pas recevoir, sauf dérogation, un greffon de groupe O), même si cette greffe est possible du point de vue médical.

Elles établissent ensuite trois échelons géographiques pour l'attribution des greffons :

• Echelon local : représente la liste des patients inscrits sur la LNA d'une équipe de transplantation donnée
• Echelon inter-régional : regroupe les listes de patients inscrits sur la LNA des équipes d'une inter-région, sachant que la France est divisée en 6 inter-régions (Nord, Est, Centre-Est/La Réunion, Ouest, Ile de France/Centre/Antilles, Sud)
• Echelon national : représente l'ensemble des patients inscrits sur la LNA

L'arrêté ministériel du 6 novembre 1996, modifié par l'arrêté du 30 août 2002, définissent les règles de priorités successives suivantes :

Priorités à l'échelon national :

Les règles spécifiques à la répartition des reins prévoient quatre catégories de priorités nationales :

• Les " super-urgences ". Il s'agit notamment des malades pour lesquels la poursuite de la dialyse est rendue impossible, par exemple en raison de l'épuisement de possibilités d'abord vasculaire.
• Les malades hyperimmunisés, possédant plus de 80 % d'anticorps anti-HLA dans le sérum. La greffe s'effectue dans le respect de la stricte identité ABO.
• Les malades "full match", ayant une compatibilité HLA parfaite avec le donneur, pour les patients immunisés (taux d'anticorps anti-HLA supérieur à 5 %).
• Les enfants de moins de 16 ans, pour les greffons prélevés chez des donneurs de moins de 16 ans.

Après l'application de ces priorités nationales, trois catégories de priorités s'exerçant à l'échelon inter-régional sont définies :

• Les greffes combinées d'organes différents (multi-greffes), à l'exclusion des greffes rein-pancréas
• Les malades "immunisés de groupe rare", chez lesquels la priorité est sollicitée au cas par cas par le médecin du centre de transplantation d'inscription.
• Enfin, les malades de moins de 16 ans, pour les greffons de donneurs âgés de 16 à 30 ans.

Lorsqu'un greffon prélevé chez un donneur n'est pas attribué à un malade entrant dans l'une des 7 catégories prioritaires énumérées plus haut, sa modalité de répartition dépend de l'inter-région et du lieu de prélèvement. Il est en effet assujetti aux modalités de répartition locale qui varient selon les 7 inter-régions.

Globalement, il existe deux grands modes de répartition locale :

• Les greffons prélevés peuvent être attribués au malade ayant la meilleure compatibilité HLA. Il faut préciser que jusqu'à ce jour, la notion de durée d'attente sur la liste n'entre en ligne de compte que pour départager les éventuels " ex aequos ". On estime que sur le territoire, 35% des greffons sont attribués de la sorte. Ce mode de répartition est aujourd'hui très contesté, car l'importance du HLA est largement remise en cause, notamment depuis les progrès réalisés dans le domaine de l'immunosuppression.
• Ils peuvent être également attribués à une équipe, c'est ce qui se produit dans 65% des cas. L'attribution peut être purement géographique (proximité du lieu de prélèvement, c'est la répartition " locale "), ou dépendre d'un système de tour de rôle. Ni l'inégalité du nombre de malades inscrits, ni l'inégalité d'accès aux greffons, ne sont alors prises en compte. L'équipe a la responsabilité de sélectionner un des malades de sa propre liste en fonction des critères qui lui semblent les meilleurs…

Les règles de répartitions font régulièrement l'objet de débats, voir par exemple l'intervention de Jean-François Mattei, ancien ministre de la santé, dans le cadre des auditions de la Commission de consultation publique sur les règles de répartition et d'attribution des organes prélevés sur des personnes décédées, en avril 1996.

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En 2003, l'EfG a réalisé une étude portant sur les disparités géographiques d'accès aux greffes en France, a été particulièrement révélatrice en la matière. Elle a montré par exemple des taux de transplantation très hétérogènes en fonction des régions, le plus élevé étant relevé dans l'Ouest de la France, avec 63%, et le plus faible en région parisienne, avec seulement 43%.

Pour finir de se convaincre de ces inégalité, il suffit d'examiner les durées médianes d'attente pour le rein (durée à l'issue de laquelle 50% des inscrits sur liste d'attente sont greffés), des chiffres lourds de sens pour les malades : elles ont varié en 2003 entre 8,8 mois dans l'Est et 28,5 mois en Ile de France ! On sait bien qu'un individu lambda n'attendra pas aussi longtemps selon qu'il sera inscrit dans un centre A ou dans un centre B, y compris à l'intérieur d'une même région…

Voir les durées médianes d'attente par centre

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Depuis quelques années, un système de score informatisé de répartition des reins centré sur le malade a été mis en place sur la zone Euro Transplant (Benelux, Allemagne, Autriche et Slovénie). Il a pour objectifs de diminuer la durée d'attente moyenne et le nombre de malades inscrits sur la liste d'attente depuis plus de 5 ans et aussi d'augmenter l'accès à la greffe pour les hyper immunisés.

Les différentes caractéristiques d'un greffon prélevé sur cette zone sont envoyées au centre de régulation, ce centre va calculer le score des receveurs potentiels présents sur la liste d'attente et le greffon sera attribué au receveur ayant le score le plus élevé présentant un cross-match négatif.
Ce système, nommé ETKAS (Euro Transplant Kidney Allocation System), prend en considération deux types de variables pour établir le score :

• les variables médicales : Groupe HLA (A, B, DR), Probabilité d'incompatibilité HLA, Durée d'attente
• les variables logistiques : Distance entre le donneur et le receveur potentiel, Balance import-export de greffon (permet d'éviter que certains pays exportent ou
  importent trop de greffons rénaux)

Le poids des variables dans la fonction score a été paramétré à partir de simulations, puis ensuite ajusté lors de l'application réelle de la fonction. De plus, les poids doivent être modifiés en fonction de l'évolution de la liste d'attente.

Une étude menée par l'équipe de De Meester sur les résultats de ce système après un an d'exploitation a montré que la durée d'attente globale diminuait, ainsi que le pourcentage de patients en attente de plus de cinq ans et les patients possédant des phénotypes HLA rares. Néanmoins, il a été observé que la proportion de receveur hyper immunisé dans la liste d'attente n'a pas diminué. Même si ces patients sont bien classés, ils n'accèdent pas à la greffe car le cross-match réalisé se révèle positif. Depuis cette étude le système de la zone Euro Transplant possède, comme la France, un programme Antigène permis, qui a permis de faire baisser le taux de cross-match positif à moins de 5%...

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Dans le but de gommer les inégalités évoquées plus haut, qu'une initiative intéressante a été mise en place à titre expérimental en Ile-de-France : les greffons de cette région sont attribués depuis avril 2004 en fonction d'un score, calculé pour chaque malade en fonction de plusieurs critères pondérés.

Ainsi (et c'est une vraie nouveauté !) l'ancienneté d'inscription en liste d'attente, la difficulté d'accès à la greffe et l'appariement en âge du donneur et du receveur sont réellement pris en considération, en plus de la compatibilité HLA, qui devient un critère parmi tant d'autres et perd sa prépondérance historique.
Des objectifs ont été clairement définis : diminuer le nombre des malades en attente prolongée tout en garantissant des résultats de transplantation optimaux.

Le malade est enfin placé au centre des règles d'attribution, et cette expérience va clairement dans le sens d'une répartition plus juste et plus équitable. Preuve en est les constatations faites ces derniers mois : les malades qui ont été greffés depuis la mise en place du score attendaient tous depuis des durées extrêmement importantes, excédant souvent la dizaine d'années, et il est vraisemblable que nombre d'entre eux n'auraient jamais pu bénéficier d'une transplantation dans le cadre des anciennes règles de répartition.

On peut espérer que tous les " oubliés " de l'ancien système, ceux qui sont restés au bord du chemin, pourront être greffés dans un délai raisonnable et que le score permettra à terme d'homogénéiser les durées d'attentes.

Il faut bien comprendre que, pour qu'un système de ce type fonctionne de façon optimale, il faut qu'il soit appliqué dans un cadre le plus large possible. On conçoit facilement qu'une répartition nationale des greffons rénaux basée sur un système de score constituerait du point de vue éthique le modèle le plus transparent, le plus juste et le plus équitable. Serait-il pour autant le plus efficace ? Quelles seraient les conséquences d'un mode de distribution des greffons aussi large sur l'activité des différentes équipes (notamment sur celles qui souffrent actuellement le moins de la pénurie), sur la qualité des greffes réalisées, et plus prosaïquement sur les coûts (même si le poids de ce dernier critère doit rester très relatif au regard des autres enjeux) ?

A l'heure où les malades en attente sont confrontés à des situations souvent dramatiques, ces questions méritent d'être posées et de trouver des réponses. Le score est actuellement en cours de généralisation à l'ensemble du territoire français...

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Il serait illusoire de penser que la mise en place d'un " bon " système de répartition des greffons sera suffisante pour gommer toutes les inégalités. En effet, d'autres éléments jouent un rôle considérable :

La diversité et l'inégalité des moyens mis à disposition des équipes

Certaines se sont professionnalisées dans le domaine de la greffe, beaucoup ont intégré cette activité dans une structure assumant tous les aspects thérapeutiques de l'insuffisance rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale, néphrologie)… Ainsi, on sait que l'argument de la pénurie peut parfois devenir un prétexte pour justifier un faible nombre de greffes, qui est en fait lié à des moyens humains ou matériels insuffisants ou à un manque de volonté des directions d'hôpitaux.

L'inégalité est aussi la conséquence des flux d'inscription de malades qui se concentrent vers certaines équipes sans tenir compte de leur capacité fonctionnelle ni de leurs ressources en greffons.

On connaît bien les " effets centres ", qui entraînent encore à l'heure actuelle (par exemple) des migrations de patients de province vers les équipes parisiennes, alors que les durées d'attentes y sont incomparablement supérieures…
A l'heure actuelle, certaines " écoles " prêchent pour la mise en place de systèmes de régulation, qui reviendraient à imposer une équipe à un malade. Il s'agirait là d'une dérive dangereuse, en totale contradiction avec le libre choix du lieu de soin inscrit dans la loi du 4 mars 2002. Cependant, il faut bien admettre que ces flux représentent parfois une véritable perversion du système, qui nuit directement aux malades. Une démarche pédagogique d'information des patients, en collaboration avec les néphrologues, l'ABM, et les associations, pourrait contribuer à les limiter à des options raisonnables et justifiées. Encore faudrait-il qu'elle soit entreprise.

Les malades ont un véritable rôle à jouer dans ce cadre, ne serait-ce qu'en s'informant et en prenant en compte les données (durées médianes d'attentes, notamment…) disponibles dans les rapports de l'Agence de la Biomédecine...

Enfin, les différences d'attente sont aussi liées au couplage des activités de greffe et de prélèvement aux échelons locaux (de chaque équipe) et des inter régions.

Ce système, hérité du découpage inter régional par France-Transplant en 1987, doit-il être réformé en faveur d'une répartition fondée sur plus de solidarité à l'échelon national, et permettant l'application d'une véritable politique d'attribution des organes ? La aussi, l'exemple d'Eurotransplant, organisme de organisant la répartition des reins par un système centralisé pour 6 nations (Bénélux, Allemagne, Autriche et Slovénie), montre l'intérêt et la faisabilité d'un tel système. Le temps d'ischémie moyen d'Eurotransplant est inférieur à celui de la France (18h versus 22h…) !

Le 25 mai 2005, lors d'une intervention sur la priorité nationale donnée au prélèvement et à la greffe, Philippe Douste Blazy, alors ministre de la Santé, annonçait la préparation par l'Agence de la Biomédecine d'un nouveau schéma d'organisation de la greffe basé sur des données territoriales. La disparition de la carte sanitaire est l'occasion de s'interroger sur le nombre, la répartition territoriale, les moyens et le niveau d'excellence des équipes de greffe. Les SIOS greffe sont actuellement en cours de mise en oeuvre.

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Les disparités géographiques d'accès aux greffes en France seraient dues notamment aux différences d'expérience des centres de transplantation et à l'activité de prélèvement d'organes de chaque région, selon une étude soutenue par l'Etablissement français des greffes (EfG).

Françoise Roudot-Thoraval, du service de santé publique de l'hôpital Henri Mondor à Créteil (Val-de-Marne) et ses collègues ont analysé les données relatives aux greffes dans chacune des 7 régions définies par l'EFG, à partir de 1994.

• Après 4 mois de suivi, 49% des 3.553 patients sur liste d'attente avaient reçu une greffe: 64% des 797 patients en attente d'une greffe de foie, 52% des 549 patients en attente d'une greffe cardiaque et 22% des 2.207 patients en attente d'une greffe de rein.
• Les taux de mortalité sur la liste d'attente s'élevaient respectivement à 10%, 14% et 1% pour les patients en attente d'une greffe de foie, de coeur et de rein.
• Le taux de transplantation le plus élevé a été relevé dans l'Ouest de la France, avec 63%, et le plus faible en région parisienne, avec 43%.
• De même le taux de mortalité le moins élevé a été observé dans l'Ouest, avec 2%, et le plus élevé dans le Sud-Est et la région parisienne avec 7%.
• Mais la situation n'est pas identique pour tous les organes au sein d'une région. Ainsi les patients de la région I (Nord) avaient un bon accès aux greffes de rein et de coeur, mais pas à celles de foie.

Les auteurs indiquent qu'aucune région ne "vole" d'organes aux autres régions afin de satisfaire ses patients, ce qui est en accord avec les lois françaises d'attribution des greffes qui préconisent qu'un organe prélevé dans une région doit être donné en priorité aux habitants de cette région.

Pour expliquer les disparités géographiques mises en évidence par leur étude, Françoise Roudot-Thoraval et ses collègues mentionnent des différences d'expérience entre les équipes de transplantation, telles que l'ancienneté du centre, la présence d'un médecin reconnu au niveau international ou l'existence d'un réseau d'équipes de prélèvement et de transplantation habituées au travail collectif.

Même s'il est tentant de chercher un lien entre l'activité de prélèvement et le temps d'attente, les auteurs indiquent que les deux régions qui présentent l'activité la plus élevée ont des caractéristiques bien différentes: la région IV (Ouest) présente le temps d'attente le moins élevé des 7 régions tandis que la région III (Centre) fait partie des régions à moyenne voir longue durée d'attente, ce qui s'explique probablement par le faible nombre d'unités actives de transplantation.

De même, des deux régions présentant les plus bas taux de prélèvement d'organe, la région I (Nord) présente un temps d'attente très court pour les greffes de coeur, mais moyen voire long pour les greffes de rein et de foie et la région IV (Sud-Est) présente un temps moyen d'attente pour une transplantation de foie et un temps long pour une transplantation de coeur ou de rein.

Par ailleurs, les auteurs indiquent que certaines régions inscrivent leurs patients sur la liste d'attente à un stade de la maladie plus précoce par rapport à d'autres régions. Selon les auteurs, cette inégalité pourrait être corrigée par une standardisation des pratiques, notamment par un consensus sur la gravité de la défaillance à partir de laquelle les patients peuvent être inscrits sur la liste.

Même si certaines disparités géographiques ne pourront être facilement effacées, les auteurs souhaitent que des mesures soient prises afin de les réduire. "Améliorer l'accès à la transplantation et garantir une égalité d'accès sur tout le territoire constitue une des priorités de l'EfG", soulignent les auteurs, ajoutant que l'EfG cherche à augmenter le nombre de dons et à changer les règles de répartition des organes afin de tenir compte du temps d'attente sur la liste.

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