Transplantation
rénale, sarcome de Kaposi et sirolimus
31
mars 2005, Le Quotidien du Médecin
ON
SAIT QUE, par rapport à la population générale,
l'incidence du sarcome de Kaposi est 500 fois supérieure
chez les transplantés d'organe et 20 000 fois plus
élevée chez des hommes atteints de sida. Ce
qui suggère un rôle de l'immunosuppression dans
la genèse de cette pathologie. D'une façon générale,
les transplantés ont une incidence élevée
de cancer : après vingt ans d'immunosuppression, 40
% des receveurs ont un cancer. On sait aussi que le virus
herpès de type 8 (VHH8) a été impliqué
dans le Kaposi, par le biais du Vegf. Le sirolimus, médicament
immunosuppresseur antirejet, a probablement un effet antinéoplasique
(entre autres, en inhibant le production de VEegf). Constatations
qui ont conduit une équipe italienne (Giovani Stallone
et coll.) à évaluer l'effet du sirolimus chez
des greffés rénaux porteurs d'un Kaposi. Les
résultats de ce travail sont publié dans le
« New England Journal of Medicine ».
L'étude a porté sur 15 patients (48,7 ans en
moyenne ; 12 hommes) qui avaient reçu un greffon rénal
provenant d'un donneur décédé ; tous
avaient eu un test pour la recherche du VIH avant la greffe,
puis lors du diagnostic de Kaposi, puis six mois plus tard.
Le délai entre la greffe et le diagnostic de Kaposi
(preuve histologique) a été en moyenne de douze
mois. La ciclosporine a été interrompue et remplacée
par le sirolimus. Trois mois plus tard, toutes les lésions
de Kaposi ont disparu chez tous les patients. La rémission
a été confirmée histologiquement chez
tous les patients six mois après l'introduction du
sirolimus. Il n'y a pas eu d'épisode de rejet du greffon.
« Notre étude suggère que le sirolimus
inhibe la progression du sarcome de Kaposi chez les receveurs
de greffe rénale, tout en exerçant un effet
antirejet. Ce rôle dual peut se révéler
important dans d'autres situations dans lesquelles les receveurs
sont à haut risque de récurrence tumorale ou
de premier cancer », concluent les auteurs.
Le
chat et la souris.
Le « New England Journal of Medicine » a confié
la rédaction d'un éditorial aux Français
Jacques Dantal et Jean-Paul Soulilou (institut de transplantation
et de recherche en transplantation, Inserm U463, Chru de Nantes).
Différents groupes, rappellent-ils, étudient
l'incidence du cancer cutané comme critère primaire
chez les greffés rénaux. « L'article de
Stallone et coll. est une contribution potentiellement importante
parce qu'elle illustre le fait que des effets inattendus de
médicaments immunosuppresseurs, comme l'effet antitumoral
du sirolimus et l'action antivirale du mycophénolate
mofétil, peuvent modifier les règles du jeu
du chat et de la souris entre les receveurs et les médicaments
antirejet. »
immunosuppression
des transplantés : un examen annuel de la peau
24
mars 2005, Le Quotidien du Médecin
Les
patients transplantés sous traitement immunosuppresseur
doivent recevoir des conseils de protection solaire très
stricts afin de limiter la survenue de cancers cutanés.
Ils doivent également bénéficier d'un
examen dermatologique annuel, en sachant que les lésions
sont souvent trompeuses et que l'apparition d'un premier carcinome
spinocellulaire est hautement prédictive de celle d'autres
tumeurs cutanées. Explications du Dr Sylvie Euvrard*
PIONNIERE
en matière de transplantation, l'école lyonnaise
a acquis, au fil des années, une riche expérience
dans le domaine. Il n'est donc pas étonnant que le
Dr Sylvie Euvrard, dermatologue à l'hôpital Edouard-Herriot
de Lyon, se soit intéressée au suivi de la peau
chez les transplantés. Coordinatrice depuis 1994 d'un
sous-groupe de la Société française de
dermatologie intitulé Peau et greffes d'organe, ayant
pour présidente le Pr Camille Frances et pour vice-président
le Pr Selim Aractingi, le Dr Sylvie Euvrard rappelle en effet
que, « après vingt ans d'immunosuppression, la
moitié des greffés sont concernés par
la pathologie tumorale cutanée ». Le risque de
carcinome spinocellulaire est multiplié par cent avec
10 à 12 % de récidives locales et 8 % de métastases
; le risque de carcinome basocellulaire est multiplié
par 10, celui de sarcome de Kaposi est de 100 à 500
fois plus élevé que celui de la population générale
(voir encadré) et, enfin, le risque de mélanome
est quadruplé.
Un
suivi systématique.
D'où l'importance d'une surveillance dermatologique
annuelle de ces patients, prônée par le groupe
de travail de la SFD qui a établi des lignes de conduite
simples, à l'usage des malades, disponibles depuis
mai 2002 sur le site de la SFD (1) et que tous les dermatologues
peuvent donc se procurer.
Cette surveillance annuelle systématique semble aujourd'hui
bien respectée par la plupart des services de transplantation
rénale, mais des efforts restent encore à faire
pour les greffes cardiaques et hépatiques. Par ailleurs,
avec l'augmentation régulière des greffes d'organes,
de plus en plus de dermatologues libéraux sont amenés
à prendre en charge des patients transplantés.
La
qualité de l'immunosuppression.
« Longtemps, on a considéré que l'ancienneté
et l'intensité de l'immunosuppression constituaient
les principaux facteurs de survenue de ces cancers cutanés
», précise le Dr Sylvie Euvrard, « mais
l'on sait maintenant que la qualité de l'immunosuppression
intervient également ». Ainsi, certains immunosuppresseurs,
inhibiteurs de la protéine m-tor, comme la rapamycine
ou le sirolimus (Rapamune), auraient des propriétés
antitumorales. Avec un recul de plus de dix ans, cette molécule
a prouvé sa très bonne efficacité antirejet,
sa bonne tolérance notamment rénale, et les
patients recevant la rapamycine dès le début
de la greffe ont moins de cancers. A cet égard, le
Dr Sylvie Euvrard coordonne actuellement une étude
évaluant l'intérêt du remplacement de
la ciclosporine par la rapamycine chez des greffés
ayant eu un carcinome spinocellulaire.
Car une autre donnée capitale est progressivement apparue
lors du suivi cutané des transplantés : l'apparition
d'un premier carcinome spinocellulaire est hautement prédictive
de la survenue ultérieure de tumeurs multiples (autre
cancer spinocellulaire, mais aussi basocellulaire, maladie
de Bowen, kérato-acanthome, etc.) puisque l'on estime,
en effet, que, après la survenue de ce premier cancer,
« 70 % des patients présentent dans les deux
ans qui suivent au moins une autre tumeur cutanée ».
De plus, toutes ces lésions prennent un aspect volontiers
trompeur, comme celui d'une verrue inflammatoire, et nécessitent
à chaque fois une ablation chirurgicale avec contrôle
histologique.
L'éventualité de ces interventions à
répétition en zones découvertes, ainsi
que la mise en jeu croissante du pronostic vital, et ce malgré
une protection solaire très stricte, doivent induire
une nouvelle concertation avec le service transplanteur, et
faire envisager une révision du traitement immunosuppresseur.
Une
recherche européenne et internationale.
Ces conseils qui font partie des diverses recommandations
proposées par le groupe Peau et greffes d'organe ne
se destinent pas seulement aux dermatologues français.
Sylvie Euvrard se dit en effet « très fière
» que ce document ait été traduit et mis
à disposition des spécialistes européens
sur le site du Scope (Skin Care in Organ Transplant Patients
Europe) (2). Ce réseau multidisciplinaire, né
en 2000 de l'initiative de quelques équipes, notamment
françaises, a été étendu à
toute l'Europe en 2002. Il entretient des liens très
étroits avec l'Itscc (International Transplant Skin
Cancer Collaborative) (3), fondé en 2001 par des chirurgiens
dermatologues nord-américains et australiens.
Un
nouveau médicament prometteur dans le traitement de
l'anémie chez les malades dialysés
10
mars 2005, CNW Québec
ProMetic
Sciences de la Vie inc. annonce de nouveaux résultats
concluants à la suite d'analyses complémentaires
effectuées à l'issue de son étude clinique
de phase I pour le PBI 1402. (…) Ces résultats
corroborent le potentiel de l'utilisation du PBI 1402 dans
le traitement de l'anémie (…).
" Ce nouveau produit pourrait jouer un rôle prépondérant
dans le traitement de l'anémie consécutive à
la chimiothérapie et à la dialyse rénale
", a déclaré le Dr Denis Claude Roy, hématologiste
et directeur du laboratoire de thérapie cellulaire
à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, et chercheur
principal de cette étude. " Les études
subséquentes seront conçues de
manière à démontrer l'efficacité
clinique du PBI 1402, utilisé seul ou en combinaison
avec l'érythropoiétine ". (…)
Syndrome
des jambes sans repos : Une maladie neurologique mieux définie
et mieux traitée
21
février 2005, Le Quotidien du Médecin
Le
syndrome des jambes sans repos (Sjsr) n'est considéré
comme une véritable entité neurologique que
depuis quelques années. Il reste sous-diagnostiqué,
alors que sa prévalence est élevée, qu'il
peut perturber lourdement la qualité de vie et le sommeil
des patients, et qu'on dispose de traitements permettant de
l'améliorer.
Paradoxalement,
le Sjsr est une maladie neurologique pour laquelle le neurologue
n'est que rarement consulté. On sait depuis l'étude
INSTANT qu'en France le Sjsr concerne 8,5 % de la population,
2 % pour les formes sévères. Selon une autre
étude*, ces formes sévères qui gênent
particulièrement le patient dans sa vie quotidienne
ne donnent lieu à une consultation que dans la moitié
des cas, parmi lesquels 5 à 10 % seulement voient un
neurologue.
Le diagnostic est clinique et repose sur les données
de l'interrogatoire, avec une définition précise
qui permet de rattacher au Sjsr ces " impatiences "
qui appartiennent aussi à la séméiologie
de l'insuffisance veineuse chronique avec laquelle le Sjsr
est fréquemment confondu.
(…)
Ces symptômes provoquent des troubles du sommeil, des
difficultés d'endormissement, des réveils nocturnes
multiples avec leur corollaire, fatigue et somnolence diurne
excessive, d'autant que des mouvements périodiques
des jambes pendant le sommeil sont fréquemment associés
(80 % des cas de Sjsr). Certains patients ne sont qu'occasionnellement
gênés, mais, pour d'autres, la répétition
de ces symptômes plusieurs fois par semaine finit par
peser lourdement sur leur activité socioprofessionnelle
et familiale.
(…).
Des causes de Sjsr doivent être systématiquement
recherchées, au premier rang desquelles la carence
martiale (le fer est un cofacteur de la transmission dopaminergique
dont le dysfonctionnement est très souvent mis en cause
dans la physiopathologie de cette affection), mais aussi l'insuffisance
rénale dialysée, (…).
Divers
traitements sont utilisés depuis longtemps, mais ce
n'est que très récemment qu'on a pu disposer
d'études contrôlées permettant de démontrer
réellement leur efficacité. (…)
Dans
les formes modérées à sévères,
qui concernent en France 150 000 à 180 000 personnes,
les agonistes dopaminergiques représentent le traitement
de première intention. Le ropinirole est le seul à
avoir obtenu l'AMM dans l'indication " traitement du
syndrome des jambes sans repos idiopathique modéré
à sévère, responsable de perturbations
du sommeil et/ou d'un retentissement négatif sur la
vie quotidienne, familiale, sociale et/ou professionnelle
". En cas d'échec, on peut envisager la L-dopa
avec prudence, du fait des phénomènes de rebond
et/ou d'augmentation des symptômes. Si les dopaminergiques
sont contre-indiqués, inefficaces ou mal tolérés,
on pourra recourir aux benzodiazépines, aux opiacés
ou aux antiépileptiques en mono- ou polythérapie
(hors AMM). Dans les Sjsr secondaires, le traitement initial
est celui de la cause, un traitement spécifique n'est
institué que s'il se révèle insuffisant.
Diabète
de type I : transplantation d'îlots d'un seul donneur
21
février 2005, Caducée
Des
patients avec un diabète de type I qui ont bénéficié
d'une transplantation d'îlots provenant du pancréas
d'un seul donneur n'étaient plus sous dépendance
d'insuline un an plus tard, révèle une étude
parue dans le Journal of American Medical Association.
Bernhard
J. Hering (Université du Minnesota) et ses collaborateurs
ont conduit une étude afin de mesurer l'efficacité
et le profil de sécurité d'une procédure
de transplantation d'îlots issus d'un seul pancréas.
L'essai a été conduit entre juillet 2001 et
août 2003 auprès de huit femmes avec un diabète
de type 1.
Durant
l'essai, les auteurs indiquent qu'il n'y a pas eu d'effet
secondaire sérieux, inattendu ou lié à
la transplantation ou à l'immuno-suppression des patients.
Les huit patients ont retrouvé une indépendance
vis-à-vis de l'insuline et l'arrêt des complications
hypoglycémiques. Cinq d'entre eux sont restés
indépendants à l'insuline pendant plus d'un
an. Des problèmes d'échec de greffe ont été
reliés à des doses trop faibles d'immunosuppresseur.
"
Nos résultats marquent une avancée dans l'efficacité
des transplantations d'îlots. Nous avons d'une part
obtenu une indépendance à l'insuline en utilisant
des îlots du pancréas d'un seul donneur [à
comparer à deux ou quatre dans un autre essai] et d'autre
part abouti à un meilleur contrôle glycémique
(avec pour preuve les résultats normaux aux tests de
tolérance au glucose menés chez quatre des cinq
patients avec une indépendance à l'insuline
prolongée) en utilisant moins d'îlots ",
écrivent les auteurs.
Des
patients en insuffisance rénale terminale, qui doivent
subir des séances d'hémodialyse au moins trois
fois par semaine. Des chercheurs américains (université
du Michigan) ont voulu savoir s'ils étaient malheureux
et s'apitoyaient ou non sur eux-mêmes. Ils ont eu l'idée
de les équiper pendant une semaine d'un PDA (ordinateur
de poche) programmé pour sonner au hasard dans la journée
: ils devaient alors noter en direct leur humeur. Il y avait
49 sujets et 49 personnes bien-portantes leur ont été
appariées, pour évaluer l'influence d'une grave
maladie sur l'état d'esprit.
Les résultats sont publiés dans le " Journal
of Experimental Psychology " : la plupart du temps, les
malades sont plutôt dans un état d'esprit positif
et ne se sentent pas plus malheureux, anxieux ou déprimés
que les bien-portants. Ces derniers pensent pourtant que s'ils
devaient subir une dialyse, ils seraient dans un triste état
psychologique.
C'est que l'on sous-estime le pouvoir de la résilience.
Ou, pour parler comme le Premier ministre se référant
à l'idole des pré-ados, la chanteuse Lorie,
celui de " la positive attitude ". Comme dit l'un
des patients cités par l'étude, " A quoi
sert de se plaindre ? "
Dons d'organes
en 2004, la greffe finit par prendre
3
février 2005, Libération
Après
des années de pénurie, le nombre d'opérations
a augmenté.
c'est
une année record pour les greffes en France. Plus 16
% en 2004, soit 530 patients supplémentaires traités.
Un vrai retournement de situation, au vu des chiffres catastrophiques
de l'année précédente. «Les équipes
médicales, qui avaient tendance à prélever
les accidentés de la circulation, commencent à
se réorienter», analyse Carine Camby, directrice
de l'établissement français des greffes.
Le
nombre d'accidentés de la route ayant diminué,
les médecins ont davantage cherché de greffons
chez les victimes d'accident vasculaire cérébral.
Du coup, «la moyenne d'âge des donneurs a augmenté»,
précise-t-elle. 45 ans en moyenne. Mais aucune incidence
sur la qualité de la greffe, assure la directrice.
«Autrefois, nous ne prélevions pas au-delà
d'un certain âge pour des coeurs, des reins ou des poumons.»
Mais les critères évoluent. «Pour un rein,
nous pouvons maintenant prélever des gens de plus de
80 ans. Et ce sont des greffes qui marchent.»
L'année
passée, l'institut s'est donc appliqué à
former et informer les différentes équipes médicales,
«il y a beaucoup moins de contre-indications qu'elles
ne le pensaient», continue Carine Camby. Donc beaucoup
plus de donneurs potentiels. La campagne a fonctionné.
Avec 30 % de refus, le taux d'opposition au don n'a pas diminué,
il reste stable depuis des années. Mais «il y
a un meilleur recensement des personnes en état de
mort cérébrale, et donc des donneurs».
Conséquence directe : le nombre de greffes du poumon
a doublé depuis l'année dernière (145
en 2004 contre 76 en 2003) et le nombre de pancréas
greffés est passé de 70 en 2003 à 102
en 2004.
Restent
toujours de gros problèmes d'organisation. «Surtout
pour les équipes qui font les greffes», précise
Carine Camby. Manque d'équipes complètes, de
chirurgiens, d'anesthésistes, de lits disponibles.
«Les greffes se font toujours dans l'urgence. Dans une
situation hospitalière tendue, elles sont plus difficiles
à réaliser.» En 2004, plus de 11 000 patients
étaient en attente d'organes. 3 945 ont pu être
greffés. Le nombre de patients inscrits sur liste d'attente
en 2004 a augmenté de 1,9 %. Les reins restent les
organes les plus demandés. Au 31 décembre, plus
de 5 000 malades étaient en attente d'un rein, ils
étaient 14,3 % de plus qu'en 2003. «La greffe
de rein est le meilleur traitement contre l'insuffisance rénale»,
observe Carine Camby. Les spécialistes n'hésitent
donc plus à inscrire ces malades sur liste d'attente.
«Lorsqu'ils sont greffés du rein, ces patients
meurent deux fois moins que les personnes sous dialyse.»
Résultats
préliminaires des activités de prélèvement
et de greffe d’organes en 2004 en France
31
janvier 2005, EfG
Les
résultats préliminaires de l’activité
de prélèvement et de greffe en France en 2004
enregistrent une augmentation significative par rapport à
l’année 2003.
Un
taux de prélèvement proche de 21 par million
d’habitants et une activité de greffe en hausse
de près de 16 %
Pour la première fois en France, le taux de prélèvement
par million d’habitants (pmh) dépasse le seuil
de 20 et s’élève, pour l’année
2004, à 20,9 (pour 18,4 pmh en 2003). 1 290 donneurs
ont été prélevés en 2004 contre
1119 en 2003, soit une augmentation d’environ 15 %. En
conséquence, l’activité de greffe à
partir de donneurs décédés enregistre
une augmentation de plus de 15,7 % en 2004, soit plus de 530
greffes supplémentaires par rapport à l‘année
précédente.
Les
accidents de la circulation ont continué à diminuer
mais le nombre de donneurs a pu progresser grâce à
une augmentation du recensement des donneurs dont la cause
de décès est l’accident vasculaire cérébral.
Il faut rendre hommage au travail des équipes de prélèvement
dont l’activité a permis de confirmer les progrès
réalisés depuis quatre ans pour augmenter le
nombre de greffons disponibles pour les malades en attente
de greffe. A noter, enfin, en 2004, un taux d’opposition
au prélèvement qui reste similaire à
celui de l’année passée et s’élève
à 30 %.
Une
augmentation très importante de l’activité
de greffe pulmonaire et de la greffe pancréatique
L’activité de greffe pulmonaire a quasiment doublé
en 2004 par rapport à l’année 2003 : 145
greffes réalisées en 2004 contre 76 en 2003.
Cette augmentation est à rapprocher du travail récent
mené conjointement par l’Etablissement français
des Greffes et les experts de la greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire.
Ce travail a permis la mise au point de nouveaux critères
médicaux de proposition et de non-proposition de greffons
pulmonaires aux équipes de greffe et l’élaboration
de recommandations d’experts pour améliorer la
prise en charge des donneurs potentiels en vue d’un prélèvement
pulmonaire1 .
Ce
groupe de travail a également réalisé,
de façon collégiale, un référentiel
de la greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire portant sur l’organisation
et la qualité des pratiques. Les équipes rencontrent
en effet depuis quelques années des problèmes
d’organisation. Ce travail se poursuit actuellement par
un audit de l’ensemble des équipes afin d’établir
des recommandations pouvant servir à l’élaboration
d’un prochain schéma d’organisation de la
greffe pulmonaire en France.
Il
faut de plus noter en 2004 une augmentation de la greffe pancréatique
qui passe de 70 greffes en 2003 à 102 greffes en 2004
suite aux modifications des règles de répartition
favorisant, dès 2003, la greffe rein-pancréas
pour les diabétiques de type I insuffisants rénaux.
La
liste d’attente :
En 2004, plus de 11 000 personnes ont eu besoin d’une
greffe d’organe2 alors que 3 945 seulement ont pu être
greffées. Le nombre de patients restant inscrits en
liste d’attente au 31 décembre 2004 est de 6 707,
soit une hausse de 1,9 % par rapport au 31 décembre
2003. Les patients en attente de greffe de rein restent de
loin les plus nombreux : 5 593 malades restent inscrits en
liste d’attente au 31 décembre 2004 (3,8 % de
plus qu’au 31 décembre 2003). Enfin, 2 976 nouveaux
patients ont été inscrits au cours de l’année
2004 pour une greffe de rein, soit une augmentation de 14,3
% par rapport à l’année 2003.
1Les recommandations du groupe d’experts SFAR-SRLF (Société
française d’anesthésie réanimation-Société
de réanimation de langue française), réuni
par l’Etablissement français des Greffes, concernant
les critères de prélevabilité des greffons
pulmonaires et cardio-pulmonaires et la prise en charge des
donneurs potentiels en vue d’un prélèvement
pulmonaire seront éditées courant 2005
2 En effet, en 2004, 4 872 patients ont été
nouvellement inscrits sur la liste d’attente alors qu’au
31 décembre 2003, 6 579 restaient inscrits en liste
d’attente. Aussi, 11 451 patients ont eu besoin d’une
greffe en 2004 (4872+6579).
La
loi réformant l'assurance-maladie stipule que le médecin
traitant peut être un généraliste ou un
spécialiste, libéral, hospitalier ou salarié
d'un centre de santé. Parmi les médecins traitants
spécialistes (ils représenteront, pronostique-t-on,
5 à 10 % du total), on devrait retrouver notamment
des néphrologues choisis par les quelque 30 000 patients
hémodialysés chroniques, suivis trois fois par
semaine. « Ce n'est pas choquant, c'est même l'esprit
de la loi, confirme le Dr Jean-Paul Ortiz, président
du syndicat des néphrologues. Mais cela dépendra
de la pratique de chacun. Un certain nombre de néphrologues
encourageront certainement leurs patients à choisir
leur généraliste de proximité car il
y a des missions du généraliste qu'on ne peut
assumer. »
Hyperparathyroïdie
des dialysés :L'arrivée du cinacalcet
26
janvier 2005, Le Quotidien du Médecin
Amgen
annonce l'arrivée de Mimpara (cinacalcet), produit
innovant de la nouvelle classe des calcimimétiques.
Ce médicament est autorisé dans l'hyperparathyroïdie
secondaire des insuffisants rénaux dialysés.
Il est également destiné au traitement de l'hypercalcémie
chez les patients présentant un cancer de la glande
thyroïde.
PATHOLOGIE
IRREVERSIBLE caractérisée par une diminution
progressive de la fonction rénale, l'insuffisance rénale
chronique (IRC) n'est le plus souvent connue que trop tardivement.
Si elle est diagnostiquée et traitée précocement,
sa progression peut être ralentie. En revanche, en l'absence
de traitement la maladie peut évoluer jusqu'au stade
IV (IRC terminale) ; à ce stade, la dialyse ou la transplantation
rénale s'imposent. Parmi les complications graves de
l'IRC, on peut citer les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension
artérielle, l'anémie, les ostéopathies
ainsi que l'hyperparathyroïdie secondaire (Hpts).
Calcifications,
hospitalisations, décès.
En
France, un grand nombre de patients atteints d'IRC chronique
dialysés souffrent d'Hpts, maladie grave caractérisée
par une élévation du taux de parathormone (PTH),
ainsi que des anomalies de la calcémie et de la phosphorémie.
Celles-ci peuvent entraîner des calcifications au niveau
vasculaire et au niveau des tissus mous. Les anomalies des
taux de PTH, de calcium et de phosphore sont associées
à une augmentation du risque d'hospitalisation et de
décès, souvent en raison de maladies cardio-vasculaires.
Jusqu'à aujourd'hui, les traitements disponibles pour
les patients atteints d'Hpts reposaient sur les chélateurs
du phosphore et les dérivés de la vitamine D.
L'arrivée de Mimpara (cinacalcet) apporte une réelle
innovation en agissant sur l'ensemble des paramètres
biologiques de l'Hpts.
Premier de la classe des calcimimétiques, Mimpara possède
un mécanisme d'action unique et agit directement sur
le récepteur sensible au calcium situé à
la surface des cellules de la glande parathyroïde, le
principal régulateur de la PTH, permettant dès
lors un traitement ciblé de l'Hpts. Mimpara a fait
l'objet d'un développement clinique important dans
l'Hpts des patients insuffisants rénaux chroniques
dialysés et a notamment été évalué
dans le cadre de trois essais randomisés.
Dans ces essais, Mimpara a été bien toléré
et est efficace en réduisant simultanément le
taux de PTH, la calcémie, la phosphorémie et
le produit phosphocalcique, indépendamment de l'âge,
du sexe, de la méthode de dialyse utilisée (hémodialyse
ou dialyse péritonéale), de l'ancienneté
de dialyse ou de la sévérité de la maladie.
Les
valeurs cibles.
Mimpara a permis de multiplier par sept le nombre de patients
atteignant les valeurs cibles préconisées par
les groupes d'experts internationaux (K/DOQI) ; avec les traitements
usuels, seuls 8 % des patients atteignent les quatre principaux
taux cibles.
En ce qui concerne les patients présentant une hypercalcémie
due à un carcinome parathyroïdien (sécrétion
excessive de PTH), l'ablation chirurgicale de la glande thyroïde
est le seul traitement curatif de cette maladie, mais son
succès n'est pas garanti. Chez la majorité de
ces patients, Mimpara a diminué de manière significative
la calcémie.
Mimpara se présente sous la forme de comprimés
pelliculés dosés à 30 mg, 60 mg et 90
mg et s'administre par voie orale, de préférence
au cours des repas ou immédiatement après. Pour
le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire, la
posologie initiale recommandée chez l'adulte de plus
de 18 ans est de 30 mg/j. Elle pourra être adaptée
toutes les deux à
quatre semaines sans dépasser 180 mg/j afin d'atteindre
le taux cible de PTH recommandé (taux compris entre
150 et 300 pg/ml). Lors de l'administration de Mimpara, la
calcémie doit être surveillée régulièrement
; si elle diminue au-dessous de la limite inférieure
de la normale, des mesures appropriées doivent être
prises pour la corriger. Commercialisé depuis le 10
janvier, Mimpara est disponible en pharmacie hospitalière.
Amgen a acquis la licence de Mimpara auprès de NPS
Pharmaceuticals Inc. en 1996. En plus de l'Union européenne
et des Etats-Unis (où il est commercialisé sous
le nom de Sensipar), Mimpara a également reçu
une AMM au Canada et en Suisse. Une demande d'autorisation
a par ailleurs été déposée en
Australie et en Nouvelle-Zélande.
>
Dr BRIGITTE VALLOIS
Conférence
de presse organisée par Amgen à laquelle participaient
: Marc de Garidel (P-DG d'Amgen), les Prs Tilmann Drueke (hôpital
Necker) et Jérôme Rossert (département
néphrologie de l'université Pierre-et-Marie-Curie),
ainsi que le Dr J.-C. Réglier (responsable des opérations
médicales en néphrologie, Amgen).
Première
greffe de tissus pancréatiques d'une personne vivante
au Japon
19
janvier 2005, AFP
Des
médecins japonais ont annoncé mercredi avoir
effectué la première greffe de tissus du pancréas
d'une personne vivante afin de tenter de venir en aide à
une jeune femme atteinte d'un grave diabète.
L'opération
a réussi, la jeune femme et le donneur, sa propre mère,
se trouvant dans un état stable, ont-ils précisé
lors d'une conférence de presse à Kyoto.
Les
médecins de l'hôpital de l'Université
de Kyoto ont prélevé une partie du pancréas
de sa mère quinquagénaire et injecté
à sa fille des îlots, ou groupes de cellules
pancréatiques, sécrétant de l'insuline.
Si
la greffe est acceptée, les îlots pancréatiques
injectés produiront de l'insuline dans le corps de
la jeune femme.
"Il
est hautement probable" que la jeune diabétique
pourra mener une vie normale sans injections d'insuline, a
déclaré Shinichi Matsumoto, qui a dirigé
l'équipe de médecins.
Des
greffes de pancréas ont été menées
à travers le monde en utilisant des îlots prélevés
sur des morts mais les donneurs manquent, ont expliqué
les médecins.
La
patiente avait développé un inflammation du
pancréas à l'âge de quatre ans et était
devenue diabétique à 15 ans, lorsque cet organe
avait fini par ne plus produire d'insuline.
Elle
était dépendante d'injections d'insuline depuis
plus d'une décennie et perdait parfois connaissance.
La
transplantation en est encore à son plus faible niveau
au Maroc. «Reins» est une association qui vient
de voir le jour et qui se mobilise afin de venir en aide,
moralement et financièrement, aux malades.
Problème
de santé majeur, l’insuffisance rénale
chronique (IRC) est plus qu’une maladie. C’est un
véritable calvaire et seules les personnes qui en sont
atteintes savent de quoi il en ressort. Leur vie, si l’on
peut se permettre de la qualifier de « vie »,
ne se résume plus qu’à des séances
interminables passées dans les centres de dialyse.
Encore faut-il en avoir les moyens. Travail, scolarisation,
grossesse, loisirs, intimité, jusqu’au sourire,
tout se perd dans les méandres de la maladie.
Face à ce qu’endure toute une frange de la société,
« Reins » est une association qui vient de se
constituer tout récemment, dans l’optique de contribuer
à atténuer les outrages de la maladie. Information
de l’opinion publique sur la maladie ; contribution à
la formation et à l’information sur la dialyse
et la transplantation rénale ; aide à l’insertion
et à la réinsertion et apport d’aide financière
: telles sont les grandes lignes auxquelles «Reins»
envisage de se consacrer. Aussi, l’encouragement de la
transplantation rénale est le grand défi à
relever pour la toute jeune association. « L’insuffisance
rénale chronique constitue un problème de santé
publique dont la résolution nécessite de plus
en plus de moyens. Ce qui rend la tâche davantage difficile
pour des pays comme le Maroc, où les moyens font encore
défaut. Aussi, la problématique de la prise
en charge se pose avec acuité. Surtout lorsque cette
même problématique s’accompagne d’énormes
soucis d’ordre médical, social et économique
», souligne le professeur Amal Bourquia, néphrologue
et présidente de l’association « Reins ».
La présidente de « Reins » est, à
ce propos, bien placée pour pouvoir parler de l’IRC
et des enjeux relatifs à la situation au Maroc. En
effet, diplômée du Certificat national de néphrologie
de la Faculté de médecine René Descartes
de Paris, Amal Bourquia a participé à la mise
en place et au développement de la dialyse périodique
et au démarrage de la transplantation rénale
au Maroc. Elle est, par ailleurs, l’auteur de plusieurs
ouvrages sur la question.
Du haut de son expérience et en vertu de ses connaissances
du sujet, Amal Bourquia milite pour donner un véritable
coup de fouet à la transplantation au Maroc. À
noter que seule la transplantation est à même
de rendre au malade une vie normale. Mais, dans ce dessein,
beaucoup de chemin reste à parcourir et les embûches
ne manquent pas.
Sur le terrain, rares sont les établissements, exclusivement
publics, autorisés à pratiquer la transplantation.
A ce propos, Amal Bourquia met en avant la performance de
la médecine privée et déplore que celle-ci
en soit exclue. La rigidité de la loi sur cette question
puise sa légitimité dans une volonté
de contrôler cet aspect de la médecine, qui fait
l’objet d’une convoitise vorace de la part des trafiquants
d’organes dans le monde. En ce sens, la loi insiste également
sur le fait que les donneurs autorisés doivent être
apparentés (frère, sœur, parents…),
afin d’éviter toute « transaction ».
« Reins » met également en exergue l’intérêt
du recours à des donneurs en état de mort cérébrale,
pratique autorisée par la loi marocaine mais non appliquée.
Il n’est pas difficile de comprendre l’aspect antagonique
d’un tel recours : sauver la vie d’une personne
par la mort d’une autre. Il faut aussi reconnaître
les obstacles religieux et sociaux au prélèvement
d’organes sur une personne décédée.
La question relève d’une certaine sacralité
et la violation de l’intégrité du corps,
puis sa mutilation, sont autant d’entraves à cette
pratique. «Il faudra transformer l’acte de dépossession
du corps du parent, à qui l’on prélève
des organes, en un acte de générosité
et de noblesse», estime Amal Bourquia. Celle-ci espère
parvenir à lever ce tabou incommensurable, mettant
en relief le nombre de morts, se comptant par milliers, que
font les routes marocaines et l’utilité de pouvoir
faire des prélèvements sur eux, insistant sur
«le tact et le respect» qui doivent prévaloir
lors de l’approche des parents de la victime.
Lorsque l’on saisit les contraintes de la dialyse, l’on
saisit, également, la dimension salutaire de la transplantation.
La dialyse coûte excessivement cher et l’on ne
parvient à traiter qu’une petite quantité
de sang par séance. Plusieurs passages par le dialyseur,
par semaine, d’une durée pouvant aller jusqu’à
5 heures, sont obligatoires pour faire le travail du rein.
En parallèle, un traitement médical et un régime
alimentaire strict sont à observer, sachant, dans le
meilleur des cas, que la survie se situe entre 20 et 25 ans.
Amal Bourquia précise que « La dialyse, avec
son lot de consultations, hospitalisations et traitements
stricts, bouleverse la vie du patient et de son entourage.
C’est un vrai handicap dans la vie quotidienne, avec
une diminution des sorties, loisirs et vacances ( ) et aussi
dans la vie professionnelle, car la dialyse, dont les séances
sont longues et fréquentes, implique souvent une cessation
d’activité. »
Soixante-dix-sept
ans, un accident cardiaque sévère dix ans plus
tôt, une tumeur de la vessie à l'avenir incertain
traitée jusque-là avec succès par des
moyens purement médicaux dont la dernière administration
conduit à un accès fébrile et à
l'hospitalisation en médecine où les choses
vont en quelques jours s'améliorer. Et, sans signe
annonciateur, la mort subite, un matin que rien, en dehors
de l'âge, des antécédents cardiaques et
de la maladie cancéreuse de la vessie, ne pouvait permettre
de prévoir. La famille s'interroge et ne comprend pas...
Les
situations de ce type sont courantes malgré l'effort
d'information claire, loyale et honnête mené
depuis plusieurs années dans les établissements
de soins. Il paraît licite d'en venir à s'interroger
sur la pertinence de cette information médicale délivrée
par le médecin au malade lors du colloque singulier
et sur son harmonie avec l'évolution de la pensée
collective sociétale.
Autrefois
encore, les églises étaient pleines, et, à
travers les prêches, les sermons et l'éducation
religieuse, l'idée du caractère fini de l'existence,
répété et entendu, faisait de la mort
l'un des éléments de la vie. Les drames guerriers
de la première moitié du XXe siècle,
que rien et pas même la foi la plus vive ne pouvait
faire accepter, ont probablement participé à
l'irrésistible montée de l'athéisme au
cours des cinquante dernières années. La croyance
dans les principes républicains de liberté,
d'égalité et de fraternité a remplacé
la foi, et, un peu plus tard, les débats politiques
médiatisés à l'extrême autour de
la démocratie ont pris la place des esprits philosophiques
des siècles passés.
La
science s'en est mêlée : tout semblait pouvoir
être compris, expliqué, voire contrôlé,
jusqu'aux origines de la vie. Les médecins ont largement
pris part à cette évolution avec la passion
de leur métier, mais aussi parfois avec un manque d'humilité.
Transplantation, décodage du génome, transfert
de gènes, mères porteuses, clonage et discours
emphatiques sur la guérison prochaine des cancers et
sur le dépistage, voire le traitement anténatal
de toutes les malformations, ne pouvaient être reçus
autrement par une population à laquelle toute idée
de mystère était peu à peu retirée.
Si la maladie gardait une place puisqu'on en parlait encore,
la mort n'en avait plus, ou si lointaine qu'elle faisait des
quinquas et des sexagénaires d'éternels adolescents
partageant avec les adolescents le sentiment d'invincibilité
ou même d'immortalité qui caractérise
la jeunesse.
Cette
culture de l'apparence et du paraître devrait conduire
à s'interroger sur le bien-fondé ou en tout
cas sur le caractère suffisant des efforts considérables
faits dans la direction de l'individu malade. Cette dépense
d'énergie, d'argent et de temps ne devrait-elle pas
être précédée ou accompagnée
d'une action en amont destinée à redonner à
chaque individu la pleine conscience de son appartenance à
la société, appartenance finie dans le temps
dont le caractère momentané est justement la
raison même de sa valeur inestimable. Rendre au vieillissement
sa part de noblesse, rappeler à chacun que d'autres
nous ont précédés et que d'autres nous
suivront, cela pourrait participer d'un projet de société
moins égocentrique et plus altruiste. Il appartient
aux gouvernants de nos sociétés démocratiques
de rechercher les voies de cette prise de conscience de la
"non-immortalité", au risque sinon d'avoir
un jour à faire face aux frais de l'hospitalisation
d'une société tout entière, malade de
la perte de son jugement lui faisant confondre progrès,
confort et illusion d'immortalité.
Marc-Olivier
Bitker
Marc-Olivier
Bitker est chirurgien, professeur d'urologie à l'hôpital
de la Pitié-Salpêtrière (Paris).
Cinq
ans après la double greffe de main, une première
mondiale réalisée par une équipe internationale
sous l'égide du Pr Jean-Michel Dubernard à Lyon,
le bilan est globalement positif. Du moins pour le patient,
Denis Chatelier, qui avait bénéficié
de cette transplantation, quatre ans après avoir subi
une double amputation à la suite de l'explosion d'une
fusée artisanale à l'âge de trente ans.
C'est
le premier patient au monde à vivre avec les deux mains
d'un autre, et à les accepter comme siennes. Longues
et fines, elles bougent, s'animent et éprouvent une
bonne sensibilité.
Depuis
la première greffe unilatérale de ce type par
la même équipe en 1998 sur un Néo-Zélandais
de quarante-huit ans, au passé agité, Clint
Hallam (1), vingt-six patients dans le monde ont accepté
de tenter l'aventure. En France, Belgique, Autriche, Italie,
États-Unis et Chine.
Mais
les critiques qui s'étaient abattues sur l'équipe
lyonnaise lors des suites immédiates de la première
intervention sur une seule main, se poursuivent aujourd'hui.
Même si elles se sont atténuées. C'est
en particulier la nécessité de la prise à
vie d'un traitement très lourd à base d'immunosuppresseur
pour éviter le rejet d'un organe qui n'est pas vital,
à l'inverse d'un coeur, d'un rein ou d'un foie, qui
pose problème. Jean-Michel Dubernard, également
député UMP du Rhône, n'a cure de ces critiques
et poursuit son chemin. Il a réalisé une deuxième
greffe bilatérale il y a bientôt deux ans chez
un très jeune homme d'une vingtaine d'années.
Mais celui-ci a refusé toute médiatisation.
Et le chirurgien espère bien en réaliser deux
autres dans les mois à venir.
"C'est
une belle aventure que nous avons menée à bien
en dépit de trois grands défis qu'il nous fallait
relever", dit-il en reconnaissant que la technique du
repositionnement d'une main sur un avant-bras sectionné,
est maîtrisée par les chirurgiens depuis au moins
vingt-cinq ans. Premier défi : celui du rejet de la
greffe de peau. Jusque-là jamais un greffon de peau
non vascularisé n'avait survécu plus de quelques
jours. Alors que là, cinq ans après, il n'y
a pas eu de rejet sauf au 53e jour puis au 81e jour, deux
épisodes qui ont pu être totalement maîtrisés.
Deuxième
défi : comment les mains greffées peuvent-elles
à nouveau fonctionner - bouger les doigts, réussir
à prendre un objet - alors que la commande cérébrale
a disparu à la suite de l'amputation ? En fait il existe
une remarquable plasticité cérébrale.
Alors que l'image de la main, normalement très importante
au niveau du cortex moteur disparaît après l'amputation,
on la voit réapparaître après la greffe.
"Nous avons visualisé à l'IRM fonctionnelle
une réexpansion de la représentation de la main
au niveau de l'homonculus du cortex moteur dans les mois qui
ont suivi la transplantation", précise Pascal
Giraux, spécialiste en neurosciences au CNRS. Anticipation
et coordination des mouvements de la main sont réapparues
progressivement grâce à une rééducation
intensive suivie avec assiduité par le patient.
Troisième
défi : l'aspect psychologique. "Une des questions
les plus difficiles était de savoir comment le receveur
pourrait vivre avec les mains d'un autre sous les yeux et
se les approprier", souligne le professeur Dubernard
qui reconnaît avoir d'emblée beaucoup travaillé
avec psychiatres et psychanalystes. En fait, ceux-ci ont constaté
que l'appropriation progresse en même temps que le retour
de la sensibilité. Une fois passé le souvenir
traumatique du premier pansement où le patient se retrouve
confronté à des mains boursouflées, couturées,
quasiment impossibles à regarder, il va devoir accepter
le fait que ce sont les mains d'un autre mais qu'il ne doit
pas en tenir compte et faire comme si c'était les siennes.
"Durant
les premières semaines après l'intervention,
les patients évoquent "les" mains puis "mes"
mains lorsque la sensibilité atteint l'extrémité
des doigts et qu'il peut ainsi les apprivoiser", note
le psychiatre Gabriel Burloux, qui a longuement accompagné
tous les désarrois et les cauchemars de son patient,
tous les jours au début avec une autre psychiatre,
Danièle Bachman. "Tout devient plus facile lorsqu'il
a récupéré la motricité expressive,
c'est-à-dire le parler avec les mains."
"La
présence des psychiatres et des psychanalystes a également
été très apaisante pour nous", reconnaît
le professeur Dubernard, qui tient aussi à souligner
le rôle indispensable du médecin de famille.
Celui-ci suit Denis dans sa vie de tous les jours depuis son
retour au domicile. Son rôle est également prépondérant
pour l'épauler mais aussi pour détecter la moindre
complication, en particulier les risques liés au traitement
immunosuppresseur.
Quant
à l'éventualité d'effecteur un jour une
greffe de face, le professeur Dubernard s'est montré
très réservé. "On peut envisager
des greffes de parties de la face pour des indications bien
précises, mais les risques de rejet sont énormes."
(1)
Celui-ci a par la suite demandé à être
à nouveau amputé en 2001, ce qui montre bien
les difficultés à accepter la main d'un autre
et la lourdeur du traitement.
Cinq ans après
l'opération, la greffe des deux mains réalisée
à Lyon est un succès
14
janvier 2005, Le Monde
Les
leçons de la transplantation effectuée par le
professeur Dubernard pourraient conduire à de nouvelles
méthodes de rééducation. 26 interventions
du même type ont déjà été
pratiquées.
Le
13 janvier 2000, la direction des Hospices civils de Lyon
annonçait qu'une équipe chirurgicale internationale
dirigée par le professeur Jean-Michel Dubernard (hôpital
Edouard-Herriot) avait tenté le même jour une
greffe bilatérale de mains. Cette première chirurgicale
mondiale était pratiquée chez un homme de 33
ans, dont les mains avaient été amputées
quatre ans auparavant à la suite de l'explosion d'une
fusée artisanale. Elle nécessitait la collaboration
de 50 soignants - dont 18 chirurgiens.
Les
deux greffons avaient été prélevés
chez un même donneur décédé, dont
la famille, informée de la tentative, avait donné
l'autorisation de prélever les membres supérieurs.
Au terme d'une intervention de 17 heures, les mains et la
partie inférieure des avant-bras du donneur avaient
pu être simultanément greffés en suturant
les artères, veines, nerfs, tendons, muscles et la
peau après fixation des os de l'avant-bras.
Cinq
ans plus tard, le 13 janvier 2005, le chirurgien lyonnais,
également député et président
(UMP) de la commission des affaires sociales, a estimé
que la double transplantation était un succès.
Lors
d'une conférence de presse, tenue à Lyon en
présence de son patient, le chirurgien a indiqué
qu'aucune complication n'était apparue en cinq ans,
excepté deux brefs épisodes de rejet cutané
(en mars et avril 2000) traité avec succès par
des corticoïdes.
Après
une phase de rééducation intensive et de soutien
psychologique, le patient a pu reprendre une activité
professionnelle, en mai 2003. Il suit depuis cinq ans un traitement
immunosuppresseur du même type que celui qui est administré
aux personnes chez lesquelles a été greffé
un cœur ou un rein.
Les
examens spécialisés ont mis en évidence
un retour progressif, en quelques mois, de la sensibilité
atteignant l'extrémité des doigts. Une sensibilité
plus fine, ainsi que la reconnaissance tactile des formes
et de la texture des objets hors du champ visuel, s'est par
la suite développée.
"Dès
la première année, les gestes utilisés
pour tenir un crayon, un verre, une paire de ciseaux, se raser
et prendre en charge son hygiène personnelle sont devenus
possibles, a observé l'équipe médicale
lyonnaise. Cette amélioration s'est poursuivie et notre
patient mène une vie normale."
APPROPRIATION
Pour
les médecins, l'une des questions les plus difficiles
était de savoir comment le receveur pouvait, d'un point
de vue psychologique, s'"approprier" des mains qui
avaient appartenu à quelqu'un d'autre. Les psychologues
ont observé que cette appropriation progressait en
même temps que revenait la sensibilité. Lorsque
cette sensibilité a atteint l'extrémité
des doigts, le patient a commencé à parler de
"ses" mains.
Pour
le chirurgien lyonnais, cette première a permis d'observer
l'existence d'une plasticité inattendue du cortex cérébral.
Contrairement à ce que certains postulaient, il a pu
être démontré que les muscles des mains
greffées retrouvent une représentation fonctionnelle
dans le cortex moteur des transplantés.
Ceci
pourrait conduire les spécialistes des sciences cognitives
à mettre au point de nouvelles méthodes de rééducation,
notamment pour les patients victimes d'accidents vasculaires
cérébraux.
Depuis
cinq ans, 26 greffes de main (dont 6 bilatérales) ont
été pratiquées dans différents
pays européens, ainsi qu'aux Etats-Unis et en Chine,
avec pour l'essentiel des résultats similaires à
ceux obtenus par l'équipe française. "Aujourd'hui,
une nouvelle ère dans l'histoire de la transplantation
s'ouvre, celle des greffes composites, explique le professeur
Dubernard. Déjà des greffes de larynx, des greffes
de genoux, des greffes de paroi abdominale ont été
réalisées annonçant les greffes d'autres
parties du corps, associant plusieurs tissus. Rien n'interdit
plus désormais de songer à des greffes de la
face."
En
mars 2004, le Comité consultatif national d'éthique
avait rendu un avis négatif sur les greffes de la totalité
de la face, mais ne s'était pas opposé à
des greffes portant sur une partie du visage.
Décès
d'une petite Italienne qui avait subi une transplantation
de huit organes
13
janvier 2005, Le Nouvel Observateur
Une petite fille d'un an qui avait subi l'an dernier une transplantation
de huit organes à Miami, est décédée
dans un hôpital de Gênes, dans le nord de l'Italie,
ont annoncé jeudi les autorités médicales.
L'état de santé d'Alessia Di Matteo était
déjà extrêmement grave au moment de son
arrivée à l'hôpital en provenance des
Etats-Unis le mois dernier. Les responsables ont précisé
qu'on ignorait précisément les causes de son
décès survenu mercredi.
La petite Italienne était née avec une malformation
congénitale, qui empêchait un fonctionnement
normal de son estomac, de ses intestins et de ses reins.
En janvier 2004, elle avait donc subi une intervention chirurgicale
de 12 heures au Jackson Memorial Hospital de Miami. Agée
à l'époque de six mois, l'enfant avait reçu
huit nouveaux organes (foie, estomac, pancréas, intestin
grêle, gros intestin, rate et deux reins).
Alessia Di Matteo avait un peu plus tard subi une autre transplantation
qui, selon l'agence italienne ANSA, visait à remplacer
le foie récemment transplanté. AP
La
Belgique a été confrontée en 2004 à
une diminution de 15% du nombre d'organes disponibles pour
une transplantation, a indiqué samedi Walter Van Doninck,
coordinateur des transplantations à l'hôpital
universitaire d'Anvers.
Conséquence
de cette pénurie, 16% de patients en moins ont bénéficié
d'une transplantation, ce qui a fait augmenter le nombre de
demandes sur les listes d'attente, mais également le
nombre de décès de patients dans cette liste.
Les
reins, foies, coeurs et poumons disponibles en 2004 étaient
respectivement aux nombres de 379, 169, 81 et 71. L'année
précédente, ces chiffres étaient de 455,
201, 97 et 73. On est ainsi passé au total de 826 organes
disponibles à 700. Quant aux transplantations, elles
ont concerné, en 2004, 365 reins, 183 foies, 70 coeurs
et 61 poumons.
Selon
la loi de 1986, chaque Belge est supposé être
d'accord avec un éventuel don d'organe en cas de décès,
sauf s'il s'y est expressément opposé de son
vivant. 2004 aura été la première année
de pénurie d'organes. Une des raisons est la diminution
du nombre de morts sur les routes et le meilleur traitement
des cas d'urgence ou de soins intensifs. Outre le refus de
principe que la personne communique de son vivant à
son administration communale, il ressort que dans 15 à
20% des décès, la famille s'oppose fortement
au prélèvement d'organe alors que le défunt
n'avait pas mentionné de son vivant son opposition
à un don. Ce genre de refus est souvent la conséquence
d'un manque de connaissance et de circonstances de deuil particulièrement
difficiles.
Walter
Van Doninck souligne à ce propos l'intérêt
d'une campagne de sensibilisation que le ministre de la Santé
Rudy Demotte a prévue pour cette année, selon
lui. Il faudrait aussi, ajoute-t-il, investir davantage dans
l'identification et le prélèvement d'organes
de donneurs dont le coeur a cessé de battre. Ces patients,
qualifiés de donneurs "Non-Heart Beating",
sont des personnes chez qui certains organes peuvent encore
être prélevés après l'échec
d'une réanimation.
Le don d'organe a atteint des records "historiques"
en 2004 en Espagne avec un taux de 34,6 donneurs par million
d'habitants (pmh), le plus élevé au monde, selon
le ministère espagnol de la Santé.
Le
nombre de donneurs d'organes a augmenté de 3,5% l'an
dernier par rapport à 2003 pour atteindre 1.494, un
record "historique grâce à la solidarité
des personnes âgées", affirme un communiqué
du ministère citant les chiffres de l'Organisation
nationale des Greffes (ONT).
En
2003, le nombre de donneurs avait été de 1.443,
soit un taux de 33,8 pmh.
"Avec
ces chiffres (2004), notre pays renforce son leadership mondial
en matière de greffes (...). L'Espagne est le pays
européen qui réalise le plus de greffes du foie,
non seulement en termes relatifs mais également en
termes absolus", ajoute le communiqué publié
sur internet.
En
Espagne l'an dernier, 2.125 greffes de rein ont été
réalisées, 1.040 greffes de foie, 294 greffes
de coeur, 143 de poumon, 74 de pancréas et 7 de l'intestin.
En
2004, la proportion des donneurs âgés a augmenté.
17,8% du total étaient âgés de plus de
70 ans et 37,9% étaient âgés de plus de
60 ans. L'âge moyen des donneurs a ainsi augmenté
de plus de deux ans pour se situer à 52,7 ans. Dans
les causes de décès des donneurs, les accidents
de voiture reculent, représentant 15,6% du total en
2004 contre 20% en 2003.
Malgré
ces chiffres, le gouvernement espagnol rappelle qu'environ
5.000 malades sont toujours actuellement en attente d'être
transplantés en Espagne, dont plus de 4.000 pour une
greffe de rein.
Le
nombre de donneurs n'a pas cessé d'augmenter en Espagne
depuis la mise en marche de l'Organisation nationale des Greffes
en 1989, quand le taux de donneurs par million d'habitant
se situait à 14,3.
Pourquoi
tant de patients meurent-ils en attente d'une greffe alors
que des solutions simples existent ?
Père
de deux enfants atteints de fibrose kystique, Denis Mouton,
de Longueuil, est conscient de l'urgence absolue qu'il y a
à réformer le système des dons d'organes.
"Ma fille Valérie aura 25 ans dans quelques jours
et sa vie est en sursis, écrivait-il à Jean
Charest en octobre dernier. Seule une transplantation lui
permettra de "souffler" ses 26 bougies."
Sa
lettre devient par endroits un réquisitoire contre
les lacunes et la cruauté du système actuel.
Dans certains cas écrit-il, " être sur une
liste d'attente revient à "attendre" la mort…
dans un espoir vain et infernal ". La faute en est en
partie due à l'absence d'un registre de consentement
(dont nous parlions dans notre numéro du mois dernier
- Dons d'organes: pénurie ou incurie?) et au caractère
totalement facultatif de la carte de donneur. Nombreux sont
en effet les donneurs potentiels qui, par négligence
ou par distraction, ne collent jamais sur leur carte d'assurance
maladie le fameux petit collant de consentement.
Pour
remédier à cela, continue Denis Mouton, il suffirait
de rendre obligatoire la carte de donneur. Pour obtenir sa
nouvelle carte soleil, tout citoyen recevant son formulaire
de renouvellement serait tenu de répondre "oui"
ou "non" à la question: Accepteriez-vous
de donner vos organes après votre mort? Toute acceptation
de sa part devrait également être signée
par un témoin (un proche, de préférence)
qui pourrait être directement contacté en cas
de décès du donneur. "Ce choix (OUI ou
NON) serait imprimé sur la carte d'assurance maladie
et répertorié dans un registre permettant un
accès rapide et efficace des données par les
autorités médicales."
Roxanne,
12 ans, ressent ses premières douleurs à l'estomac
au début de l'hiver 1998. "Mais elle ne se plaignait
jamais et adorait la vie. Elle avait toujours été
en excellente santé et adorait jouer avec ses copines
et avec Nathalie, sa sœur aînée", raconte
Yvon Saint-Denis, qui élève seul ses filles.
Quelques
jours plus tard, les douleurs ne se dissipant pas, Yvon la
conduit aux urgences. Les résultats de la radiographie
des poumons sont assez préoccupants pour que l'adolescente
soit immédiatement transférée à
l'Hôpital de Montréal pour enfants, où
une biopsie révèle une pneumopathie interstitielle.
Cette maladie rare des poumons se caractérise par un
épaississement des tissus pulmonaires qui finit invariablement
par tuer le patient. Seule une transplantation pulmonaire
peut sauver Roxanne.
Reste
à trouver un donneur.
Yvon,
préposé à l'entretien à l'Hôpital
général de Montréal, alerte les médias
: radio, télévision, magazines, journaux. "Tout
le monde devait savoir que Roxanne avait besoin de poumons",
dit-il. Un
an plus tard, Yvon s'aperçoit que Nathalie, sa fille
de 14 ans, est souvent fatiguée après avoir
joué dehors avec ses amies. A l'hôpital, il apprend,
horrifié, qu'elle souffre du même mal que sa
sœur. "Personne n'arrivait à croire que le
malheur puisse s'acharner sur nous à ce point!"
Le
31 janvier 2000, 10 jours avant son 14e anniversaire, Roxanne
perd la bataille: ses poumons trop scarifiés n'arrivent
plus à fournir de l'oxygène à son sang.
Elle attendait un don d'organes depuis plus d'un an. En mai
2001, Nathalie succombe à son tour. Son nom est resté
sur une liste d'attente pendant sept mois. Yvon Saint-Denis
est inconsolable. "Le gouvernement ne sensibilise pas
assez le public, souligne-t-il. Les responsables devraient
inciter la population à signer l'autorisation de prélèvements
d'organes."
Vies
brisées
La mort tragique d'un enfant fait toujours la une des journaux.
Mais des centaines de personnes meurent au Canada simplement
parce que le système de don d'organes ne fonctionne
pas aussi bien qu'il le devrait. Au Québec, seulement
17 personnes par million d'habitants ont donné un organe
après leur mort. C'est mieux que dans le reste du Canada,
où ce taux est de 13 par million, mais c'est tout de
même l'un des plus faibles de toutes les nations industrialisées.
Au cours des 10 dernières années, le nombre
de Canadiens en attente de greffe d'organe a presque doublé.
En 2002, 237 patients sont morts - chiffre officiel - dans
l'attente d'une transplantation. Mais il ne s'agit là
que des malades dont les noms se trouvaient sur une liste
d'attente. Présentement, quelque 4000 patients y sont
inscrits (environ 900 au Québec).
"En
raison de la pénurie de dons qui frappe le Québec
depuis une dizaine d'années, nous ne pouvons pratiquer
que 35 transplantations par an, alors qu'il faudrait en faire
200, explique le Dr Renzo Cecere, directeur chirurgical du
programme d'insuffisance cardiaque et de transplantation thoracique
du Centre universitaire de santé McGill à Montréal.
Environ le tiers des malades restants mourront malheureusement
avant."
La
pénurie d'organes est d'autant plus regrettable que
les greffes connaissent un taux de réussite très
élevé. "Tous les professionnels de la santé
éprouvent à ce sujet un énorme sentiment
de frustration : ils ont le pouvoir de sauver des vies, mais
ne peuvent le faire faute d'organes, dit le Dr Eugene Bereza,
directeur du programme d'éthique médicale du
Centre universitaire de santé McGill. C'est une tragédie."
Même
si les percées médicales et des mesures plus
efficaces en matière de sécurité routière
réduisent le nombre de décès, cette pénurie
n'est pas due à la rareté des donneurs potentiels,
mais à l'obligation de consulter la famille avant tout
prélèvement. Or, si les familles de patients
décédés ne donnent pas, ce n'est pas
par mauvaise volonté, mais tout simplement parce qu'on
ne le leur a pas demandé.
Mourir
sous dialyse
Installée
dans un fauteuil à l'hôpital, une aiguille dans
le bras la reliant au dialyseur, Francesca Avvenire, 42 ans,
regarde fixement le mur de la pièce. Depuis que ses
reins ne fonctionnent plus, l'hôpital est devenu sa
seconde résidence. Tous les deux jours, pendant quatre
heures, le dialyseur est sa ligne de vie. Mais elle a l'impression
d'en être la prisonnière. Francesca ne peut pas
partir en vacances, ni manger ce qu'elle aime, ni boire jusqu'à
plus soif, ni exercer un métier.
Depuis
plus de trois ans, elle attend un appel téléphonique
lui demandant de se précipiter à l'hôpital
pour une transplantation. Deux de ses meilleurs amis, qui
étaient aussi en dialyse, sont morts. "Ce n'est
pas une vie, dit-elle souvent à son mari et à
sa famille. Tout n'est que restrictions dans mon existence,
et je suis trop épuisée pour faire quoi que
ce soit." Fatiguée, découragée,
elle déprime. Sa famille et ses amis sont inquiets.
Début 2003, dans un geste de générosité,
sa mère, son frère, sa sœur, ses cousines,
et même leur pasteur, subissent les tests de compatibilité
pour lui donner un rein.
"Sammy,
mon frère cadet, était tout à fait compatible."
La transplantation réussit. Francesca se sent à
nouveau pleine d'énergie. Elle peut enfin sortir, se
distraire.
"Je
me sens merveilleusement bien! Sammy m'a rendu la vie!"
Il
y a des jours où Francesca s'interroge sur le prix
payé par son frère:
"Il
s'est bien remis, mais j'aurais préféré
recevoir un rein d'un donneur décédé.
Sammy n'aurait pas dû traverser cette épreuve."
Une
étude du comité de transplantation du Collège
des médecins du Québec, parue en 2003, révèle
qu'en l'an 2000, au Québec, environ le tiers des familles
de donneurs n'ont pas été consultées.
Il y a plusieurs explications à cela, observe le Dr
Réal Cloutier, qui a dirigé l'étude :
" Certains médecins ne font face à cette
situation qu'une fois par an et n'ont pas le réflexe
de penser au don d'organes lorsqu'ils ont un patient en état
de mort cérébrale. D'autres sont mal informés
en matière prélèvements, ou mal à
l'aise dès qu'il s'agit d'aborder les familles pour
demander un don."
Par
ailleurs, certains hôpitaux manquent de lits dans les
services de soins intensifs. "Le médecin se trouve
parfois devant un choix difficile: mobiliser un lit pour maintenir
artificiellement en vie un patient en état de mort
cérébrale, ou l'affecter à un autre patient
dont l'état est très critique, mais qui a une
chance de survivre", explique le Dr Cloutier.
Un
sondage Léger Marketing, réalisé en 2002,
indique que plus de trois Québécois sur quatre
se disent prêts à offrir leurs organes à
leur décès. Pourtant, 53 pour 100 seulement
ont pris des dispositions soit en avisant leur famille, soit
en signant l'autocollant de donneur d'organes qui doit être
apposé au verso de la carte d'assurance maladie (38
pour 100).
"Rares
sont ceux qui savent comment devenir donneur d'organes",
explique Liz Anne Gillham-Eisen, de Santé Canada. "Nous
savons cependant que, lorsqu'on les sollicite, la plupart
des Canadiens acceptent de donner, note le Dr Philip Belitsky,
directeur d'un service de transplantation en Nouvelle-Ecosse.
C'est pourquoi il est important d'informer le public et de
faire en sorte que les hôpitaux puissent identifier
les donneurs potentiels et aborder ensuite leur famille."
Pour
faire face au besoin désespéré d'organes,
les chirurgiens ont recours à d'autres solutions. Environ
25 pour 100 des patients du Dr Isabelle Houde, néphrologue
à l'Hôtel-Dieu de Québec, reçoivent
un rein d'un donneur vivant - parent, conjoint, ami proche…
Il s'agit là d'un dernier recours.
Cette
technique va à l'encontre d'un principe fondamental
de la médecine: ne pas infliger de souffrances inutiles.
Mais Isabelle Houde sait que, pour les patients victimes d'insuffisance
rénale, l'autre possibilité consiste en des
années de dialyse, et donc en une perte considérable
de la qualité de vie. On a aussi de plus en plus souvent
recours à un donneur plus âgé, pour la
greffe d'un rein, d'un cœur ou d'un foie (l'âge
du donneur constituait jusqu'ici un puissant facteur dissuasif).
Un
modèle de… désorganisation
La pénurie d'organes est encore aggravée par
l'absence d'un système de répartition national.
Chaque province dispose d'un registre de patients en attente,
mais n'a pas accès à celui de ses voisines.
Si le rein d'un donneur de groupe sanguin O positif est disponible
en Alberta et qu'aucun receveur ne correspond à ce
profil dans cette province, c'est cette dernière qui
devra faire des démarches pour voir si ses voisines
ont besoin d'un tel organe. Les provinces le font-elles? On
peut se le demander quand on sait que le coût moyen
pour assurer la prise en charge d'un donneur en état
de mort cérébrale et pour prélever ses
organes est de 17 000$!
En
1999, le Comité permanent sur la santé du gouvernement
fédéral s'est penché sur l'amélioration
du système de transplantations, et donc sur la possibilité
d'établir un registre national de donneurs et de receveurs.
Trouvant l'idée intéressante, le Comité
a recommandé la formation d'un conseil national chargé
de chercher des moyens d'augmenter le nombre de dons d'organes.
En août 2001, le Conseil canadien pour le don et la
transplantation (CCDT) a vu le jour. L'organisme entend faire
du Canada un des leaders mondiaux en matière de don
de tissus et d'organes.
En
attendant, chaque province a sa propre législation,
et les échanges interprovinciaux s'appuient sur des
accords non officiels. "Une structure nationale accroîtrait
considérablement notre efficacité", affirme
le Dr Bereza, qui ajoute que l'Association médicale
canadienne soutiendrait le concept d'un registre national.
A l'heure actuelle, seuls l'Ontario, la Colombie-Britannique
et la Nouvelle-Ecosse tiennent un registre des donneurs qui
permet, à la mort d'une personne, de savoir immédiatement
si elle a de son vivant autorisé les prélèvements
d'organes. Et dans les autres provinces ? On s'adresse à
la famille du patient en espérant qu'il aura fait part
à ses proches de son intention de donner…
Révolution
à l'espagnole
Ce
qu'il convient de faire
Si
une seule personne aujourd'hui donnait les organes d'un parent
décédé, huit patients en danger de mort
auraient une chance de survie (et 30 survivraient grâce
à un don de tissus). Signez et portez sur vous une
carte de donneur de tissus et d'organes. Plus important encore,
discutez de votre volonté de donner des organes et
des tissus avec des membres de votre proche famille, afin
qu'ils soient informés de votre décision.
"Pourquoi
ne pas améliorer une vie en laissant un peu de soi-même?"
dit le Dr Réal Cloutier, secrétaire du comité
de transplantation du Collège des médecins du
Québec.
Les canadiens pourraient s'inspirer de l'Espagne, où
l'Organisation nationale de transplantations, instaurée
en 1989 et basée à Madrid, est le service de
transplantation le plus efficace du monde. Comme dans de nombreux
pays européens, les hôpitaux espagnols fonctionnent
selon le principe du "consentement présumé",
ce qui signifie que les autorités médicales
prennent contact avec la famille d'une personne décédée
en présumant que celle-ci avait de son vivant accepté
de donner ses organes; si, toutefois, elle avait refusé
de le faire, c'est à sa famille d'en aviser les autorités.
Dans
le système canadien, où les organes d'une personne
décédée ne sont utilisés que si
cette dernière a donné son consentement, la
décision appartient à la famille. "L'application
du "consentement présumé" augmenterait
non seulement de façon substantielle la banque d'organes
et de tissus, mais elle protégerait les droits des
donneurs après leur mort - à condition qu'ils
aient pris des dispositions pour bien faire connaître
leurs intentions", explique le Dr Fady Moustarah, chirurgien
de Welland, en Ontario, et grand défenseur de ce principe.
"Les
Canadiens semblent ouverts à l'idée", indique
le docteur Heather Ross, directrice médicale du programme
de transplantation cardiaque à l'Hôpital général
de Toronto, qui coprésidait en 2001 une consultation
publique au cours de laquelle on demandait aux Canadiens leur
avis sur les manières d'augmenter les dons d'organes.
Le
système espagnol s'attaque aussi aux résistances
qui se manifestent au sein de l'hôpital. Les coordonnateurs
sont des médecins attachés à des services
de soins intensifs. Ils identifient les donneurs et assurent
la liaison avec les familles endeuillées. "Pour
le médecin, il est bien plus facile de décider
que le patient décédé ne fera pas un
bon donneur, souligne le Pr Rafael Matesanz, artisan de la
réforme espagnole. Cela lui permet d'éviter
une procédure longue et compliquée." Pour
éviter ce piège, le système espagnol
tient les coordonnateurs responsables s'ils essuient un nombre
élevé de refus.
Le
Québec commence à suivre. En 1999, le Centre
universitaire de santé McGill a engagé une infirmière
pour instruire le personnel médical au sujet du don
d'organes et pour lui apprendre à aborder les familles
dans le but d'obtenir leur consentement. Résultat:
le nombre de dons d'organes a triplé en une année.
A la suite de ce succès, le ministère de la
Santé et des Services sociaux a affecté des
infirmières de ce type à une vingtaine de centres
hospitaliers.
Mais
qu'en est-il des autres hôpitaux? Et comment s'assure-t-on
que chaque patient souffrant d'une grave lésion cérébrale
est adressé à une unité de soins intensifs
capable de le maintenir en vie? "Ce travail ne doit pas
être considéré comme une corvée
par l'établissement, indique le Dr Bereza. Les médecins
ne doivent pas oublier que le but est de sauver cinq, six,
voire sept vies."
Certes,
le processus coûte cher, mais l'exemple espagnol est
inspirant. "Depuis les changements apportés, nous
avons fait 6400 greffes de rein supplémentaires, observe
le Pr Matesanz. Les sommes économisées par l'abandon
des dialyses sont plus élevées que le coût
total du programme de transplantation espagnol."
Au
Québec, une greffe de rein coûte environ 20 000
$. Il faut ensuite compter 6000 $ par année pour les
médicaments antirejet. Les coûts associés
à la dialyse s'élèvent à environ
50 000 $ par année.
Un
don de vie
Le 20 janvier 2001, Michel Lamarre, 43 ans, chef magasinier
à Mascouche, est foudroyé par une attaque cérébrale.
A l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, les médecins
arrivent à arrêter l'hémorragie, mais
la santé du malade décline au point que, deux
jours plus tard, Michel est déclaré en état
de mort cérébrale. Sa femme, Josée Bilodeau,
respecte sa volonté de faire don de ses organes. En
1994, après une attente
de trois ans, Michel avait reçu un rein d'un donneur
décédé. Il connaissait l'importance du
don d'organes.
"Même
si son cœur battait encore et qu'il semblait dormir,
il n'était plus avec nous", raconte Josée.
Peu après, les membres de l'équipe de transplantation
informent celle-ci de la procédure à suivre.
Il est important que les proches puissent, d'abord, faire
leurs adieux à celui ou à celle qui va les quitter.
"Michel avait l'air serein, confie-t-elle. J'étais
soulagée de voir qu'il ne souffrait plus."
Quelques
semaines plus tard, Josée apprend par une lettre de
Québec-Transplant que les médecins de l'hôpital
ont prélevé les deux poumons, les tissus de
la peau et des os de son conjoint décédé.
"J'étais tellement fière de lui! Lui qui
avait reçu un don de vie sept ans plus tôt, il
avait rendu la pareille à d'autres patients en attente."
L'hémodialyse
quotidienne pour une meilleure survie
5
janvier 2005, Le Quotidien du Médecin
De
60 à 80 enfants de moins de quinze ans (nouveaux cas)
sont dialysés en France, dont les trois quarts sont
pris en charge en hémodialyse dans des centres spécifiques
avec, pour la plupart, trois séances de dialyse hebdomadaire.
L'hémodialyse quotidienne, qui fait l'objet d'une expérience
pilote à Strasbourg, permettrait pourtant de mieux
contrôler l'équilibre phosphocalcique, et par
là l'état nutritionnel, et de préserver
l'état cardio-vasculaire de ces jeunes patients.
Le
point avec le Pr Michel Fischbach (1)
Le
Quotidien - Dans quel contexte en est-on venu à réaliser
des séances de dialyse quotidienne ?
Pr
Michel Fischbach - Quand on prend en charge dans un service
de dialyse des malades difficiles - c'est-à-dire très
âgés ou très jeunes, ou encore très
actifs physiquement et donc ayant des besoins nutritionnels
subnormaux -, les classiques trois séances de dialyse
hebdomadaires ont souvent besoin d'être prolongées,
voire complétées par des séances supplémentaires
(dites " séances rescue "). De ce constat
est née l'idée d'une dialyse quotidienne, qui
présente des avantages sur les plans cardio-vasculaire,
nutritionnel et psychologique, mais permet également
au dialysé de respecter son programme journalier, sans
être suspendu à la " surprise " d'une
séance prolongée, voire d'une séance
supplémentaire le lendemain.
L'impact cardio-vasculaire de ce rythme quotidien comporte
un effet direct sur le cœur grâce à l'épuration
des toxines en plus grandes quantités, un effet indirect
sur la pression artérielle, grâce à un
meilleur bilan hydroélectrolytique, ainsi qu'un effet
sur les calcifications vasculaires et sur l'athérosclérose
accélérée du dialysé, grâce
à un meilleur produit phosphocalcique. En pratique,
les indices de fonction cardiaque se normalisent et les risques
de calcifications coronariennes et d'infarctus du myocarde
sont largement diminués, ce qui constitue, chez les
enfants tout particulièrement, un bénéfice
majeur.
Pourquoi
tout particulièrement chez les enfants ?
Car
la plupart des enfants mis en dialyse dès le jeune
âge présentent, à partir de 20 ans, leurs
premières calcifications coronariennes et, entre 25
et 35 ans, une surmortalité cardiaque par une incidence
très majorée d'IDM (de 300 à 600 fois
plus que dans une population normale du même âge...).
Cela pose la question suivante : a-t-on le droit en 2004 de
faire simplement survivre un enfant en attente de greffe,
alors que l'on peut aujourd'hui limiter le vieillissement
vasculaire lié à la dialyse ?... Ou encore,
est-il éthique de pratiquer seulement trois séances
hebdomadaires de dialyse quand on sait aujourd'hui qu'une
séance quotidienne limite " l'athérosclérose
accélérée " ?
Au plan nutritionnel, la dialyse quotidienne améliore
l'appétit de ces enfants tout en optimisant la balance
nutrition-épuration dans le sens de l'anabolisme (disparition
des hyperphosphorémies) et, de ce fait, leur vitesse
de croissance s'accélère, ce qui est essentiel.
Il faut savoir en effet que tout enfant en insuffisance rénale
terminale et dialysé a une vitesse de croissance restreinte
(de 1 à 3 cm/an), qui aboutit sur plusieurs années
à un déficit de croissance nécessitant
l'administration d'une hormone de croissance. En palliant
ce déficit, l'hémodialyse quotidienne apporte
un espoir de croissance naturelle pour tous ces patients.
Au plan psychologique, enfin, ce rythme quotidien de la dialyse
améliore la compliance des patients, en particulier
celle des préadolescents qui, dès que l'on évoque
la nécessité d'une dialyse prolongée,
rentrent souvent dans une spirale d'opposition vis-à-vis
des parents et de l'équipe de dialyse, et en arrivent
par exemple à ne pas manger le matin de la dialyse
pour être plus proches de leur poids sec, ce qui entraîne
une sous-nutrition.
Quels
sont les craintes des dialyseurs encore sceptiques vis-à-vis
de l'hémodialyse quotidienne ?
Leurs
craintes sont triples :
- un surcroît de travail, qui est indéniable,
mais pour une telle amélioration pronostique des enfants...
;
- une difficulté d'annoncer ce nouveau rythme des séances
aux patients : elle est réelle, mais il faut savoir
mettre en avant les avantages au plan de la santé du
dialysé et au plan de son organisation quotidienne
;
- une crainte concernant la voie d'abord, qui n'est pas fondée
car, même si l'on pique la fistule cinq ou six fois
par semaine, l'aspect de celle-ci est bien meilleur que dans
le programme à trois dialyses hebdomadaires, tout simplement
car les enfants ont un état nutritionnel optimal.
Quid
de la greffe rénale chez un enfant hémodialysé
quotidiennement ?
L'hémodialyse
quotidienne permet justement de ne pas hypothéquer
la vie des patients, mais au contraire, de préparer
le terrain en prévenant la formation de calcifications
coronariennes et en assurant une meilleure croissance. Cette
dernière réalité est importante car,
en cas de retard de croissance avéré en dialyse,
une greffe rénale réussie ne permet de revenir
à une vitesse de croissance de rattrapage que dans
30 % des cas. Les autres enfants greffés ne peuvent
pas bénéficier de l'hormone de croissance car
celle-ci augmenterait les risques de rejet du greffon.
>
Propos recueillis par le Dr Delphine Olivier
(1)
Responsable du service pédiatrique de dialyse et de
transplantation rénales,
CHU Hautepierre, Strasbourg.
Pour en savoir plus : Fischbach M. et Coll. ; " Daily
online haemodiafiltration : a pilot trial in children ".
; " Nephrol Dial Transplant " 2004 ; 19 : 2360-2367.
Dans
le monde
Très rare chez l'adulte, puisqu'elle n'est pratiquée
en Europe que dans quelques centres de dialyse, l'hémodialyse
quotidienne l'est encore plus chez l'enfant, puisqu'elle n'est
réalisée que dans deux centres de dialyse pédiatrique
dans le monde : le centre canadien de Lorène Bell (Montréal)
et le service de dialyse et de transplantation de l'hôpital
de Hautepierre (Strasbourg). La technique en général
utilisée est celle de l'hémodiafiltration, soit
la plus performante ; en assurant une épuration par
diffusion et par convection, elle porte en effet sur l'ensemble
du spectre des toxines urémiques.
Le débit
de filtration glomérulaire : Un marqueur clé
dans l'insuffisance rénale
4
janvier 2005, Le Quotidien du Médecin
Le
poids de l'insuffisance rénale chronique étant
de plus en plus lourd pour la société du fait
du vieillissement de la population, le dépistage et
la prévention de cette affection, prônés
depuis quelques années auprès des médecins
généralistes, sont plus que jamais d'actualité.
Clef de voûte de cette démarche : le débit
de filtration glomérulaire.
LE
QUOTIDIEN - Quel est le contexte de l'insuffisance rénale
chronique aujourd'hui en termes de poids pour la société
?
Pr
MICHEL GODIN - Une enquête de la Caisse nationale d'assurance-maladie
réalisée en juin 2003 a rapporté le chiffre
de 50 000 patients atteints d'insuffisance rénale chronique
terminale en France, dont 30 000 dialysés et 20 000
transplantés. En termes de coût, ces 0,08 % de
patients correspondent à 2 % du budget de la Sécurité
sociale, ce qui explique que l'accent soit actuellement mis
de manière très privilégiée sur
la prévention de l'insuffisance rénale par :
- l'identification des patients à risque, diabétiques
et hypertendus en priorité ;
- la protection des reins déjà altérés
de manière que l'insuffisance rénale ne continue
pas à évoluer pour son propre compte ; cette
protection passe par le maintien d'une pression artérielle
= 130/80 mmHg, par l'utilisation d'inhibiteurs du système
rénine angiotensine et par la réduction de la
protéinurie*.
Pour dépister l'insuffisance rénale ou en évaluer
l'évolutivité, on se fonde actuellement sur
le débit de filtration glomérulaire.
Pourquoi
la clairance de la créatinine n'est-elle plus de mise
?
La
clairance de la créatinine évalue correctement
le débit de filtration glomérulaire (DFG) mais,
par définition, elle nécessite un recueil urinaire,
qui est à la fois compliqué à réaliser
et source d'erreur.
Par simplicité, on s'est de plus en plus servi du seul
dosage de la créatinine sanguine, mais sa valeur ne
dépend pas uniquement du DFG. Elle dépend aussi
de la masse musculaire. Aussi peut-elle être interprétée,
à tort, comme parfaitement normale chez un insuffisant
rénal âgé, par diminution conjointe du
débit de filtration glomérulaire et de la masse
musculaire. En 1976, Cockcroft et Gault ont établi
une formule d'estimation du DFG sans recueil urinaire, en
intégrant comme paramètres l'âge, le poids
et la créatinine sanguine, avec un coefficient différent
pour l'homme et la femme. Cette formule permet donc d'identifier
une éventuelle insuffisance rénale par l'estimation
du DFG à partir du simple dosage de la créatinine
sanguine. Une autre formule, dite Mdrd simplifiée,
a été récemment proposée car elle
a l'avantage de ne pas nécessiter de connaître
le poids du patient. Il faut toutefois savoir que ces formules
ne sont pas validées au-delà de 75 ans.
Quoi qu'il en soit, la valeur normale du débit de filtration
glomérulaire se situant aux alentours de 120 ml/min,
on évoque une insuffisance rénale significative
à partir de 60 ml/min.
Quelle
doit être la démarche du généraliste
en constatant un tel chiffre chez son patient ?
La
première chose à faire est de le confirmer,
c'est-à-dire de redemander un dosage de la créatinine
sanguine avec estimation du DFG de une à trois semaines
plus tard, ce qui permet, de plus, d'évaluer une éventuelle
évolutivité de l'insuffisance rénale.
En cas d'aggravation, il faut directement passer la main au
néphrologue. Si l'insuffisance rénale ne s'est
pas aggravée, sa découverte fortuite doit faire
rechercher des stigmates de maladie rénale par deux
examens :
- la recherche d'une protéinurie et d'une hématurie
microscopique, idéalement par une bandelette urinaire
;
- une échographie rénale qui donne des renseignements
morphologiques, dilatation des voies excrétrices, taille
des reins et présence d'une éventuelle asymétrie...
Toute anomalie doit faire adresser le patient au spécialiste.
En revanche, si tout est normal, il faut alors distinguer
:
1) le sujet dont le DFG est < 30 ml/min, qui doit être
adressé au néphrologue pour éviter une
prise en charge trop tardive en dialyse ;
2) le sujet qui a un DFG compris entre 30 et 60 ml/min, qui
doit être adressé au spécialiste s'il
est jeune, et surveillé s'il est âgé et
stable ;
3) le sujet dont le DFG est aux alentours de 60 ml/min, qui
doit également être surveillé.
On peut avoir une idée de la périodicité
de la surveillance d'une insuffisance rénale en divisant
le chiffre de DFG estimé par 10. Ainsi, par exemple,
un patient ayant un DFG à 40 ml/mn doit être
évalué tous les quatre mois.
>
PROPOS RECUEILLIS PAR LE Dr DELPHINE OLIVIER
(1)
Vice-président de la Société de néphrologie,
service de néphrologie, CHU, Rouen.
*
Pour en savoir plus, voir le document " Moyens thérapeutiques
pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale
chronique chez l'adulte " sur le site www.anaes.fr, rubrique
Publications (néphrologie).
Quand
demander systématiquement une mesure du DFG ?
Les deux maladies principalement responsables d'insuffisance
rénale étant le diabète et l'hypertension
artérielle, il est indispensable de rechercher systématiquement
une éventuelle atteinte rénale chez les diabétiques
et les hypertendus : les recommandations proposent :
- chez les diabétiques, un dosage annuel de la créatinine
sanguine et de la microalbuminurie ;
- chez les hypertendus, un dosage de la créatinine
sanguine tous les tans et une recherche de protéinurie
tous les 5 ans.
Il faut aussi rechercher une insuffisance rénale en
cas :
- d'antécédents de néphropathie familiale
ou d'antécédents urologiques ;
- de maladie générale pouvant se compliquer
d'atteinte rénale ;
ou encore ;
- avant l'injection de certains produits de contraste iodés
;
- avant (et au cours) d'un traitement par des médicaments
potentiellement néphrotoxiques ou avant un traitement
par des médicaments à élimination rénale
pouvant s'accumuler dans l'organisme.
