Du 27 septembre au 1er octobre 2004 s'est déroulé à Marseille le grande rende-vous annuel des néphrologues francophones. Le Quotidien du Médecin a consacré à cet événement un tiré à part "Congrès hebdo". Voici une sélection d'articles qui en est issue.

• L'amélioration de la qualité de la dialyse : Mythe ou réalité?
• L'indispensable collaboration généraliste-néphrologue
• Indication majoritaire des immunosuppresseurs en néphrologie
• Mode de dialyse : un choix fondé sur de nombreux critères
• Le débat éthique entre dans la pratique quotidienne
  

L'amélioration relativement faible des résultats en termes de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés au cours de ces dernières années demeure toujours surprenante. En dépit d'une amélioration constante de la technique, du monitorage, de la compréhension du traitement et des coûts thérapeutiques, il est étrange que l'amélioration des résultats ne soit pas au rendez-vous. Cela doit nous conduire à réfléchir sur les causes profondes de ce phénomène et essayer d'apporter des réponses en terme d'amélioration du rapport coût/bénéfique pour le patient.

L'ETUDE INTERNATIONALE Dopps, conduite depuis près de huit ans, apporte très certainement une partie de la réponse à ces interrogations. Sans entrer dans le détail ni la rigueur de la méthodologie de cette étude, nous la prendrons comme base de réflexion et d'illustration à nos propos. Dopps est en effet le « miroir » des pratiques médicales dans le domaine de l'hémodialyse au niveau mondial. C'est la seule étude de cette envergure qui a enrôlé plus de 10 000 patients hémodialysés et les suit de façon prospective aux Etats-Unis, en Europe et au Japon. L'originalité de cette étude réside dans le fait qu'elle enregistre les paramètres classiques d'efficacité du traitement de suppléance, analyse le profil médical des patients et des pratiques médicales et permet ainsi une analyse de morbidité et de mortalité ajustée sur ces différents paramètres.
De façon globale et nette, il apparaît que la mortalité des patients diffère de façon très significative d'un pays à l'autre, passant de près de 9 % au Japon à 22 % aux Etats-Unis et à 15 % en Europe. Cette différence de mortalité persiste en dépit d'analyses fines prenant en compte les facteurs de risques ou de comorbidité de ces patients, démontrant ainsi que les pratiques de soins ont un rôle très important dans la survie des patients dialysés. Ainsi, la comorbidité plus fréquente chez les patients dialysés américains n'est pas le seul facteur permettant d'expliquer leur surmortalité. De façon intéressante, les causes de décès sont représentées pour plus de 50 % parmi les accidents cardio-vasculaires et les problèmes infectieux.

Egalement, il est intéressant de constater que la morbidité ne diffère pas de façon nette d'un pays à l'autre. Près de 25 % des causes d'hospitalisation sont liées à des problèmes de dysfonctionnement ou de complications d'accès vasculaire et d'infection, les autres causes cardio-vasculaires ou pulmonaires arrivant bien après. Ces deux causes d'hospitalisation soulignent la fragilité des patients hémodialysés et l'impact probablement très important des pratiques médicales dans ce domaine. En effet, les problèmes d'accès vasculaire ou d'infection sont directement liés aux pratiques de soin.

Ces observations sont d'autant plus surprenante que tous les pays concernés ont un produit intérieur brut élevé qui les place parmi les pays les plus riches. La technologie accessible est l'une des plus sophistiquée, tant en matière de moniteur générateur de dialyse, de dialyseur haute performance, d'unités de dialyse hautement équipées. L'accès aux médicaments complémentaires les plus efficaces est également peu limité (érythropoïétine, statines, antihypertenseurs...). La formation médicale et paramédicale est de très haute qualité et l'expertise et la compétence des soignants n'est pas à mettre en doute. Les causes de morbi- et mortalité doivent donc être recherchées ailleurs.

Les pratiques médicales.

Dopps, là encore, nous apporte une partie de la réponse. Le principal facteur d'amélioration des résultats des patients hémodialysés est représenté par les pratiques médicales. En effet, il apparaît de façon nette que c'est le nombre de médecins, d'infirmières et de paramédicaux qualifiés par patient qui améliore la qualité des résultats. Cela a un impact sur la mortalité mais également sur la survie de l'accès vasculaire, par exemple. L'expertise et la qualité du soin apportée aux patients par les équipes médicales et paramédicales sont plus importantes en terme d'amélioration des résultats que certains paramètres mythiques comme la dose de dialyse calculée par le Kt/V.

Pour se résumer, Dopps confirme que la « dose médicale » et la « dose infirmière » sont plus importantes pour la survie des patients que la « dose de dialyse » calculée par de savantes équations.

Le deuxième enseignement de l'étude Dopps réside dans la comparaison de deux périodes d'observation, la période initiale (1998) et la période actuelle (2002). En effet, la comparaison des résultats de ces deux périodes ne retrouve pas une progression spectaculaire des résultats tels que le voudraient les connaissances acquises. En dépit de la parution régulière de guides et de directives de bonnes pratiques dans le domaine de l'hémodialyse, l'impact sur les résultats au quotidien progresse de façon minime. Il est donc nécessaire de transformer l'acquis de nos connaissances en des actes pratiques médicaux capables d'améliorer les résultats globaux des patients hémodialysés. En somme, il s'agit d'assurer un transfert de connaissance au niveau des soins quotidiens.
La comparaison des changements des pratiques de soin entre les périodes 1998 et 2002 dans Dopps est très instructive. Elle illustre les difficultés ou les réticences à atteindre les objectifs thérapeutiques pourtant devenus consensuels. L'exemple le plus caractéristique est celui de l'équilibre phosphocalcique. A l'heure où les calcifications vasculaires représentent le principal sujet de discussion de nos réunions scientifiques, il est intéressant de se pencher sur les résultats de l'équilibre phosphocalcique de nos patients hémodialysés. A-t-on idée du pourcentage de patients atteignant les cibles de l'équilibre phosphocalcique défini par les DOQI ?

En 2002, Dopps a établi qu'à peu près 53 % des patients avaient un taux de phosphore inférieur à 1,75 mmol/l avant dialyse, 37,5 % avaient un calcium compris entre 2,20 et 2,40 mmol/l, 62 % avaient un produit phosphocalcique inférieur à 4,5 mmol/l et 26 % avaient un taux de PTH compris entre 150 et 300 pg/l. La marge de progression en matière d'amélioration de qualité est évidemment très importante. Ce pourcentage de patients a-t-il changé de façon significative depuis 1998 ? La réponse globale est oui, mais avec une évolution très faible. Ainsi observe-t-on que 5 % ont amélioré leur contrôle du phosphore, 4 % celui de leur taux de PTH, 0,2 % celui de leur calcémie et 5 % celui de leur produit phosphocalcique. En somme, l'amélioration des résultats est de l'ordre de 1 % par an. Cela permet de prédire qu'il va falloir de trente à quarante ans pour que 100 % de notre population dialysée atteigne les cibles fixées. Il en serait de même de la gestion des accès vasculaires, de la correction de l'anémie, de la supplémentation en fer et de la correction des autres paramètres métaboliques.

En conclusion, l'amélioration de la qualité de dialyse est une réalité qui se mesure au quotidien. Certes, elle est faible, de l'ordre de 1 % par an si l'on juge sur certaines cibles thérapeutiques. Le bénéfice est en partie dû à l'amélioration technologique et pharmacologique mais elle relève surtout d'un facteur de compétence et d'expertise humaine. La prise en charge quotidienne et globale du patient dialysé et les compétences des équipes soignantes sont irremplaçables et doivent être renforcées. Le transfert de connaissances doit être accéléré et privilégié très probablement à celui de compétences. L'accent doit donc être mis sur les outils facilitant le suivi et l'analyse du suivi des résultats permettant de motiver et de stimuler les équipes soignantes.

> PrBERNARD CANAUD
président de la Société francophone de dialyse

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EN FRANCE, COMME dans d'autres pays européens, l'insuffisance rénale chronique (IRC) est devenue un problème majeur de santé publique. C'est pour en alerter le grand public que ce sont tenues en France en 2001 et en 2003 les journées nationales de l'IRC.

Si la prévalence de l'insuffisance rénale chronique non terminale est encore mal précisée, celle de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) (c'est-à-dire nécessitant un traitement de suppléance rénale) a été établie par l'enquête nationale SROS/IRCT effectuée par la Cnamts et la Dhos en juin 2003 : elle a permis de recenser un peu plus de 30 000 patients dialysés et un peu plus de 20 000 patients porteurs d'un greffon fonctionnel. Il est à noter que les néphropathies vasculaires et diabétiques représentent, selon les régions, de 40 à 50 % des causes d'Irct. Le coût global du traitement de l'Irct est estimé à 2 % de la totalité des dépenses de santé au bénéfice d'environ 0,75 [228] de la population française (1).
Or, nous disposons aujourd'hui de traitements néphroprotecteurs permettant de retarder significativement la progression de l'insuffisance rénale chronique et donc, dans certains cas, d'éviter le recours aux traitements de suppléance rénale. Ces traitements ont autant plus de chance d'être efficaces qu'ils sont instaurés précocement, d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce et d'un suivi approprié.

En ce qui concerne la fonction rénale, elle est appréciée par l'évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Il est recommandé, en pratique clinique courante, d'utiliser la formule de Cockcroft et Gault pour estimer le DFG : c'est ce qui est appliqué aujourd'hui par les laboratoires d'analyses. Comme toutes les méthodes d'estimation, la formule de Cockcroft et Gault est imparfaite ; en particulier, elle a été peu évaluée chez les sujets âgés de plus de 75 ans. Peut-être sera-t-elle remplacée par un autre calcul qui a actuellement la faveur de nos collègues américains : la formule Mdrd. Quoi qu'il en soit, aujourd'hui, un DFG estimé par la formule de Cockcroft < à 60 ml/min. (de façon stable) témoigne d'une insuffisance rénale méritant une investigation complémentaire.

Quel bilan devant la découverte d'un DFG < à 60 ml/min. ? La recherche de la ou des causes de l'IRC repose sur un relevé détaillé des antécédents personnels et familiaux ;
un examen clinique soigneux, comportant la mesure de la pression artérielle et l'évaluation de l'état cardio-vasculaire et uro-génital et quelques examens peu coûteux :
- examen des urines à la bandelette (à la recherche d'une protéinurie, et d'une anomalie du sédiment, en particulier une hématurie et/ou une leucocyturie) ;
- échographie rénale (avec Doppler des artères rénales s'il y a un contexte d'athéromatose) (2).
Une fois ce bilan effectué, le recours au néphrologue en vue d'une prise en charge commune est recommandé. Il n'est probablement pas indispensable s'il s'agit d'un sujet de plus de 75 ans, avec un DFG entre 40 et 60 ml/min et un bilan entièrement normal : un suivi périodique par le médecin généraliste suffira.

Dans le cadre du dépistage, une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault est recommandée :
- chez les patients ayant une anomalie rénale (anomalie du sédiment, uropathie, néphropathie héréditaire...) ;
- chez des patients ayant un risque de maladie rénale : hypertension ; diabète de type 1 ou de type 2 avec, dans ce contexte, le dépistage de la microalbuminurie ; sujets recevant des médicaments néphrotoxiques (lithium, anti-inflammatoires non stéroïdiens, anticalcineurines....) et, enfin dans certaines circonstances, à savoir avant et pendant la prescription d'aminosides, avant et après une chimiothérapie néphrotoxique et avant l'injection d'un produit de contraste iodé.

Quel traitement ? Avec quels objectifs ?

Le traitement de la cause de l'IRC (possible dans une minorité de cas) permet souvent de freiner la dégradation de la fonction rénale : par exemple, correction d'une uropathie obstructive, arrêt d'une intoxication médicamenteuse, traitement d'une maladie de système, éradication d'une maladie lithiasique...

Par ailleurs, la plupart des néphropathies chroniques favorisent l'apparition d'une hypertension artérielle, souvent bien avant l'apparition d'une insuffisance rénale et on sait que les lésions rénales s'aggravent à la faveur d'une hyperpression intraglomérulaire. On fera donc appel à des agents capables de réduire à la fois la pression artérielle systémique et la pression intraglomérulaire, c'est-à-dire les IEC et/ou les sartans.
Les objectifs de ce traitement dit « néphroprotecteur » ont été établis par de nombreuses études cliniques. Un contrôle optimal de la pression artérielle est la meilleure façon de prévenir les complications cardio-vasculaires qui dominent la morbidité de ces patients.
En matière de protéinurie, l'objectif est de la ramener et de la maintenir en dessous de 500 mg/24 h (ce qui n'est pas toujours facile, parfois impossible). Généraliste et néphrologue se concerteront pour définir dans chaque cas la stratégie thérapeutique ; l'escalade qui a actuellement la faveur de beaucoup de néphrologues est : IEC d'abord, ensuite ajout d'un sartan, puis ajout d'un diurétique.

Un suivi alterné généraliste-néphrologue est vivement souhaitable. Une attention particulière doit être portée à l'adaptation de la prescription médicamenteuse au degré d'insuffisance rénale. Parmi les médicaments à éviter, figure désormais en tête de liste la spironolactone : ce diurétique d'épargne potassique connaît une deuxième jeunesse à la suite des résultats de l'étude Rales, qui avait démontré que son administration augmentait la survie des insuffisants cardiaques sévères déjà traités par IEC. Comme le montre une étude récente menée à Toronto, ce regain d'intérêt se solde aujourd'hui par une augmentation de l'incidence de d'hyperkaliémie fatale, tout particulièrement chez les sujets âgés de plus de 65 ans (3). Si un insuffisant rénal chronique doit absolument recevoir de la spironolactone pour des raisons cardiologiques, la dose doit être adaptée (posologie maximale de 50 mg à atteindre en 2 paliers) et la kaliémie doit être étroitement surveillée.
En cas d'IRC, il faut aussi proscrire les biguanides (en raison du risque d'acidose lactique) et la nitrofurantoïne, inefficace et potentiellement toxique.
On veillera à réduire la dose d'entretien des médicaments éliminés par voie rénale. En cas de doute, on peut s'adresser à Icar (Information conseil adaptation rénale) : icar.nephro@psl.ap-hop-paris.fr, à la Pitié-Salpêtrière à Paris. N'oublions pas qu'à l'inverse, la dose des diurétiques de l'anse doit être augmentée en proportion de la réduction du DFG.
Sachons enfin ne pas céder à la panique devant une élévation discrète à modérée (< de 30 % d'élévation) du taux de créatinine sérique survenant peu après l'instauration d'un IEC chez un insuffisant rénal chronique : des données récentes suggèrent même que cette discrète augmentation (en relation avec la réduction de pression systémique et intrarénale) pourrait être le « prix à payer » pour obtenir par la suite une réduction de la vitesse de progression de la néphropathie. Il faudra néanmoins avoir pris la précaution, chez le sujet à risque, d'avoir exclu l'existence d'une sténose artérielle rénale bilatérale.

Préparation au traitement de suppléance rénale

Chez les patients ayant une progression inéluctable de l'IRC, la perspective du traitement de suppléance doit être évoquée bien à temps. Une information détaillée doit être fournie au patient et à son entourage sur les modalités dialytiques et les possibilités de greffe rénale.
Dans nos pays, un patient ne peut plus être récusé pour la dialyse sur la seule base de son âge légal. C'est l'espérance de vie et, plus précisément l'espérance d'une vie de qualité qui doit guider le choix que fera, avec ses médecins, un patient bien informé. L'expérience montre que la dialyse peut apporter, à des octogénaires, un « supplément de vie » de qualité (4). Là encore, une bonne coopération entre généraliste et néphrologue sera tout bénéfice pour les patients confrontés à ce choix et à ce changement de vie.

> Pr YVES PIRSON
PRESIDENT DE LA SOCIETE DE NEPHROLOGIE

Références
1. ANAES. « Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte ». Texte des recommandations. Sept. 2002.
2. Mignon F. « Le diagnostic précoce de l'insuffisance rénale chronique ». « Le Quotidien du Médecin » 2003 n° 7260 (FMC).
3. Juurlink D et coll. « Rats of hyperkalemia after publication of the randomized Aldactone evaluation study ». « New Engl J Med » 2004 ; 351 : 543-51.
4. Joly D. et coll. « Octogenarians reaching end-stage renal disease : cohort study and decision-making and clinical outcomes ». « J Am Soc Nephrol » 2003 ; 14 : 1012-1021.

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L'expérience des immunosuppresseurs, en particulier de la ciclosporine et du mycophénolate mofétil, est issue principalement de travaux menés dans la transplantation rénale. Celle-ci représente aujourd'hui de 90 à 95 % de leurs indications en néphrologie. Des immunosuppresseurs peuvent aussi être prescrits dans le traitement de certaines maladies soit à localisation rénale unique, soit générales.

A L'HEURE ACTUELLE, il n'y a pas de protocole d'immunosuppression universel en transplantation. Des grandes lignes sont définies, mais chaque centre a son protocole. Pour les traitements d'induction, les spécialistes français sont restés attachés pendant longtemps au sérum antilymphocytaire, aujourd'hui moins prescrit. De même, si de nombreux greffés rénaux bénéficient encore d'un traitement immunosuppresseur par corticoïdes, leur place s'est restreinte au profit de la ciclosporine (Néoral) et du tacrolimus (Prograf). Devenues les immunosuppresseurs « numéro un » dans la transplantation rénale, ces deux molécules font partie de la famille des inhibiteurs de la calcineurine, une enzyme jouant un rôle important dans l'activation des lymphocytes T. Elles ont considérablement amélioré la prise en charge des patients transplantés, mais leur utilisation est limitée par un certain nombre d'inconvénients au premier rang desquels une toxicité rénale. Les manifestations de néphrotoxicité peuvent être aiguës ou chroniques. Dans le premier cas, elles dépendent de la dose et sont réversibles : la fonction rénale s'améliore lorsque l'on diminue la posologie. Dans le second cas, la toxicité se traduit par l'apparition d'une fibrose interstitielle et une hyalinose artériolaire, irréversibles.

Connaître les interactions médicamenteuses.

La ciclosporine, qui est métabolisée dans l'organisme par le cytochrome P450 hépatique, a des interactions avec de nombreux médicaments inhibiteurs ou inducteurs de ce cytochrome, parmi lesquels des produits couramment prescrits en médecine de ville. C'est le cas de certains inhibiteurs calciques largement utilisés dans l'hypertension artérielle, surtout chez l'insuffisant rénal, comme la nicardipine, et des macrolides, en particulier la pristinamycine, antibiotique facilement donné dans les angines et les bronchites, et l'érythromycine. Le kétoconazole et l'itraconazole font aussi partie des molécules qui, par le biais d'une inhibition du cytochrome P450, ralentissent le métabolisme de la ciclosporine et, de ce fait, entraînent une augmentation de ses taux circulants. Des médicaments inducteurs enzymatiques, comme les antiépileptiques et les antituberculeux, en particulier la rifampicine, peuvent, à l'inverse, accélérer son métabolisme, avec un risque de sous-dosage et, éventuellement, de rejet du greffon. Enfin, la ciclosporine ne doit pas être prise avec du jus de pamplemousse, car il contient une substance, la naringénine, inhibitrice du cytochrome P450.

Les protocoles d'immunosuppression dans la transplantation rénale incluent également le mycophénolate mofétil (Cellcept). Un médicament très intéressant dans cette indication, toujours utilisé en association avec un anticalcineurine. La rapamycine (Rapamune), connue aussi sous le nom de sirolimus, est d'utilisation plus récente chez les transplantés. Elle a inauguré une nouvelle classe d'immunosuppresseur, celle des inhibiteurs de la mTOR (Mommalian Target of Rapamycin). Outre son efficacité, la rapamycine a l'avantage de ne pas être toxique pour le rein et pourrait prendre le relais de la ciclosporine trois mois après la greffe. Des études ont, en effet, montré que l'arrêt de la ciclosporine chez des patients sous rapamycine s'accompagne d'une amélioration de la fonction rénale à un-trois ans, avec un risque de rejet faible, de l'ordre de 5 %.

Des infections spécifiques.

En pratique, l'adaptation des immunosuppresseurs, qui se fait au cas par cas, relève du spécialiste. Il faut aussi savoir que jusqu'au 3e, voire 6e mois, les sujets greffés peuvent développer des infections très spécifiques à l'immunosuppression. Au-delà, la prudence reste de mise, une infection à symptomatologie initialement bénigne pouvant s'aggraver rapidement. Chez ces patients, tout épisode infectieux qui n'évolue pas de façon attendue sous traitement doit motiver une consultation en centre de transplantation.
En ce qui concerne les recherches sur les immunosuppresseurs, en France, quasiment tous les greffés entrent dans des études cliniques portant sur des molécules nouvelles ou sur des associations de molécules anciennes en comparaison avec les associations de référence. Des résultats prometteurs ont été obtenus avec un nouvel agent immunosuppresseur, le FTY 720, qui a un mode d'action différent de celui des immunosuppresseurs actuellement disponibles : il modifie la migration des lymphocytes et empêche leur pénétration dans le greffon. Les études en cours sur le FTY 720 en sont au stade de recherche des doses.

Les autres indications.

Les immunosuppresseurs ont également une place dans des affections à localisation rénale unique, comme les glomérulonéphrites, et dans toutes les maladies générales ayant une atteinte rénale comme les vascularites, le lupus ou le purpura rhumatoïde. Des corticoïdes et, très souvent, des médicaments comme le cyclophosphamide (Endoxan) sont donnés lors des poussées de ces maladies auto-immunes. Avec, dans certains cas, surtout dans le lupus, un relais par l'azathioprine (Imurel). Le mycophénolate mofétil commence à faire son entrée dans ce type d'indication. Enfin, un traitement par azathioprine et, parfois, par ciclosporine peut être donné dans les formes corticorésistantes ou corticodépendantes de glomérulonéphrites.

Dr CATHERINE FABER

D'après un entretien avec le Pr Maryvonne Hourmant, service de néphrologie et immunologie clinique, CHU de Nantes.

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L'hémodialyse et la dialyse péritonéale donnent des résultats identiques en termes de qualité de soins et de traitement, et permettent toutes deux d'accéder à la transplantation qui doit rester en point de mire, chez les patients jeunes au moins. Le choix de la modalité dialytique repose sur des facteurs médicaux, mais dépend aussi du contexte socio-familial et professionnel. Il n'est pas irrévocable.

DEUX GRANDES MODALITES de dialyse sont actuellement proposées aux patients : les techniques d'hémodialyse et de dialyse péritonéale (DP). Les premières peuvent être réalisées dans des centres de dialyse dits lourds, dans des unités de dialyse médicalisée qui sont des centres plus légers, en autodialyse soit simple (le patient est entièrement autonome), soit assistée (avec l'aide d'un infirmier), ou encore à domicile. Les secondes se pratiquent toutes à domicile, sous la forme de dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou de dialyse péritonéale automatisée (DPA). Certaines techniques apparentées à l'hémodialyse, l'hémodiafiltration et l'hémofiltration, sont beaucoup plus confidentielles.

De nombreuses conditions orientent le choix vers l'une ou l'autre de ces techniques. La première condition absolue est l'existence d'une contre-indication médicale. Il s'agit d'une situation relativement rare, qui concerne principalement la DP (obésité, hernie, chirurgie abdominale...). Pour la réalisation du traitement, différents éléments entrent en ligne de compte, parmi lesquels l'inscription ou non sur une liste d'attente de greffe et, si tel est le cas, le délai d'attente estimé. Ce dernier dépend de facteurs individuels, à savoir le groupe sanguin du patient et, éventuellement, les immunisations précédentes, mais aussi de facteurs liés au centre ou à la région. Ainsi, un patient dont le délai d'attente risque d'être court pourra être plus facilement orienté vers la DP.

Par ailleurs, les habitudes et convictions du néphrologue représentent un critère non négligeable du choix. En première ligne, ce spécialiste oriente le patient vers la technique qu'il estime la plus adaptée. Pour ce faire, il doit connaître son milieu familial et professionnel, ses souhaits et son autonomie. Le niveau d'autonomie est un élément capital, avec la prise en compte du handicap, des comorbidités et de la fonction rénale résiduelle pour le choix de la DP. De même, le désir et les possibilités du patient de réaliser lui-même son traitement conditionnent l'orientation vers une modalité, les techniques d'autodialyse ou de dialyse à domicile ne pouvant être envisagées que s'il est volontaire. Quant à l'environnement familial, outre l'implication du conjoint, qui participe souvent à l'orientation du traitement, les contraintes incluent des limitations liées aux conditions d'habitat.

Avantages et inconvénients des techniques.

Le choix de la modalité dialytique se fait également en fonction des avantages et des inconvénients de chacune des techniques. La nécessité d'un abord vasculaire ou péritonéal, avec ses conséquences sur le schéma corporel, sont souvent un motif important de choix, principalement, mais non exclusivement chez les femmes. Le temps passé pour le traitement, la fréquence de la dialyse (tous les jours avec quatre échanges par jour pour la DP et, en général, trois fois par semaine pour l'hémodialyse) et les contraintes des déplacements pour les traitements hors domicile sont parfois les éléments déterminants du choix. Les perspectives d'avenir du patient ainsi que la possibilité de transfert d'une méthode à l'autre font aussi partie des critères influants. En effet, il est important de préserver le capital veineux des malades susceptibles d'être transplantés, et s'il est relativement facile de passer de la DP à l'hémodialyse, l'inverse est possible, mais plus difficile.

Enfin, la qualité d'une information objective du malade sur les possibilités de dialyse, sur l'interaction de son traitement et de son mode de vie, et sur la qualité de vie telle qu'il la perçoit, est importante. Il faut ici souligner le rôle des sources d'information représentées par les autres patients rencontrés lors des visites à l'hôpital, des associations de malades, qui contribuent largement au choix, et des nouveaux médias, en particulier Internet.

Dr CATHERINE FABER

D'après un entretien avec le Dr Jacques Chanliau, Altir (Association lorraine de traitement de l'insuffisance rénale), hôpital Brabois, Nancy.

Développer la dialyse à domicile
En France, d'après une enquête nationale réalisée en 2003 par l'assurance-maladie, 30 882 insuffisants rénaux terminaux bénéficient d'un traitement par dialyse. Deux décrets parus en 2002 ont modifié l'organisation du traitement par dialyse et les critères de fonctionnement des structures de soins*. Pour être autorisés à traiter l'insuffisance rénale chronique par dialyse, les établissements doivent pratiquer au moins trois modalités : l'hémodialyse en centre, l'hémodialyse en unité de dialyse médicalisée et la dialyse à domicile, « en propre ou par voie de conventions de coopération ». Les textes visent également à développer les techniques de dialyse à domicile, ce qui nécessite de modifier les habitudes de travail des médecins, souligne le Dr Chanliau.

* Décrets n° 2002-1197 et n° 2002-1198 du 23 septembre 2002.

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En réservant un atelier des Journées de Marseille à la réflexion éthique en néphrologie, le comité scientifique prend acte d'une réalité et d'un besoin : la prise de conscience effective de la dimension éthique de l'acte médical par les praticiens et l'introduction de ce paramètre dans leur pratique quotidienne. Le débat éthique n'est plus réservé aux réunions privées des comités de sages. Il fait partie des outils de la décision médicale de terrain.

FACE AUX GRANDS débats de société, les comités consultatifs d'éthique organisent une réflexion pluridisciplinaire et donnent avis sur les questions soulevées par les progrès de la recherche biomédicale, leur application en médecine et l'évolution non forcément synchrone de la société. Dans la pratique médicale quotidienne, les médecins expriment le besoin de mieux appréhender les arguments de leurs choix thérapeutiques ou de leurs comportements médicaux dans une relation de soin rendue parfois difficile, inconfortable, voire conflictuelle, par les pathologies, les thérapeutiques ou les personnes. L'objectif commun pour les intéressés, soignants et soignés, est de maintenir ou de rétablir le dialogue, dans un échange symétrique et transparent fondé sur la confiance et le respect mutuel.
Chaque praticien doit désormais trouver le juste milieu dans des logiques contradictoires : informer sans inquiéter ; assister et guider sans l'imposer un choix thérapeutique ; négocier entre ignorance et autonomie des malades ; offrir le meilleur des ressources médicales sans dépasser les limites du raisonnable ; concilier intérêt individuel pour un patient donné et intérêt collectif pour une société dont il faut épargner les ressources de santé et des sociétés à venir sur lesquelles il ne faut pas hypothéquer.

Les premiers questionnés.
Les néphrologues ont une expérience particulièrement sensible et documentée de l'évolution de la réflexion éthique médicale imposée par les avancées de la science et des biotechnologies. Pionniers dans les techniques de suppléance extracorporelles et, de ce fait, les premiers questionnés par les enjeux éthiques de la médecine technique, ils ont connu différentes périodes. Après les miracles de survie offerts par l'utilisation des premiers reins artificiels, ils ont été confrontés aux dilemmes de sélection des indications et des patients, tenant compte de l'âge, des pathologies associées et de la mise à disposition de ce nouveau type de ressource thérapeutique distribué de façon parfois très inégale en fonction du lieu géographique. Puis, la réflexion s'est décalée vers un objectif visant de nos jours à éviter une poursuite thérapeutique déraisonnable.

La transplantation rénale offrait au patient le bénéfice évident d'un rein fonctionnel grâce au progrès de la biologie et soulevait en contrepartie la nécessité de concevoir et d'accepter l'idée du prélèvement d'organe à partir d'un donneur cadavérique ou d'un donneur vivant. Respect de la dignité et de l'autonomie des personnes, respect du corps humain après la mort et véritable signification du don d'organe dans un contexte de solidarité interindividuelle représentaient les enjeux essentiels du débat éthique. Le cadre législatif du prélèvement et du don d'organe a fait l'objet de réflexions intenses nombreuses et approfondies entre philosophes, sociologues, religieux et juristes, dans un souci annoncé de révision en fonction des avancées de la science et de la société.

L'application des progrès de la génétique et de la médecine prédictive soulève la question du droit de savoir ou de ne pas savoir des patients et peut mener à une interruption de grossesse. De nouveaux progrès scientifiques viendront encore remettre en question le précaire équilibre toujours à reconstruire de la réflexion éthique.
Indépendamment des grands débats où l'on voit la réflexion éthique fortement médiatisée et le questionnement éthique devenu un devoir du citoyen, les médecins sont aujourd'hui confrontés aux modifications de la relation médecin-malade tout à la fois détendue et compliquée par l'évolution de la société et les lois définissant les droits des malades et la qualité du système de santé.

La pénibilité de certaines affections rénales ou de leur traitement et la chronicité de la plupart des pathologies suivies en néphrologie rendent compte des difficultés rencontrées parfois dans l'histoire de la relation médecin-malade dans notre spécialité.

Situations de conflits entre soignants et soignés.

Ainsi, la commission d'éthique de la Société de néphrologie consacre son premier atelier aux situations de conflits entre soignants et soignés pouvant entraver le choix thérapeutique dans sa mise en œuvre, son déroulement ou sa qualité. Ici, deux autonomies sont en jeu : celle du soigné, défendant le respect de ses droits après une reconquête parfois difficile de son statut de personne et celle du soignant, du médecin protégeant son indispensable et légitime liberté de prescription. Des tensions entre le principe de respect de l'autonomie du patient objectivé par l'obtention de son consentement aux soins et la conscience professionnelle du prescripteur peuvent faire débat.
L'atelier « éthique » des Journées de la Société de néphrologie et de la Société francophone de dialyse de Marseille propose de débattre autour de ce thème à partir de cas cliniques, à la lumière de deux exposés théoriques, celui d'une philosophe (Carmen Rauch, médecin et philosophe, cofondatrice de l'espace Ethique Méditerranée) et celui d'un juriste (Philippe Pedrot, professeur de droit à l'université de Bretagne occidentale). L'un et l'autre viendront documenter la concertation établie entre ces différentes disciplines et la pratique médicale. La rencontre du médecin et du juriste n'exprime pas nécessairement l'arbitrage d'un litige, mais plutôt une médiation, le rétablissement d'un dialogue par un équilibre retrouvé dans la distribution des droits et des devoirs de chacun.
Ce mode de travail en atelier, à partir de cas cliniques, propice à l'échange autour de sujets d'actualités dans la communauté néphrologique francophone, devrait offrir un terrain favorable pour l'entraînement à la réflexion éthique pratique.

Par le Dr CATHERINE DUPRE-GOUDAB, Présidente de la Commission d'éthique de la Société de néphrologie. Hémodialyse, CHU hôpital Rangueil, Toulouse.

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